本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第3期
跟腱断裂是临床常见的运动损伤，在人体肌腱断裂部位的发生率中居第3位。随着竞技体育和大众健身项目的普及，其发生率呈逐渐增多趋势。急性闭合性跟腱断裂多发生在具有多年运动经历的体育爱好者和一些职业运动员当中，以球类运动时损伤为主。高发年龄段为30—45岁。保守治疗再断裂发生率高、提踵力量及步态恢复差，故日前仅适用于有明确手术禁忌和对运动和步态要求较低的少部分老年患者。
外科干预目前可初步分为开放手术、经皮手术和小切口手术，大量文献报告3种术式虽然远期客观功能评分差异不大，但微创手术在手术时间、出血量、恢复速度、患者主观满意度方面有明显优势。并发症发生率方面，开放手术以灾难性的皮肤坏死和深部感染为最严重，微创手术则以再断裂和腓肠神经损伤最为多见。这两种缝合技术存在治疗理念上的差异：前者是以直视下尽可能地紧密对合断端为目的，后者是以最大限度地保护血供为宗旨。经皮手术年由Ma和Griffith率先报告，由于不显露跟腱断端，可以完全避免切口并发症，同时也导致断端接触面积无法保证，因而跟腱再断裂发生率在之后的一系列报告中居高不下(6.5%~33.O%)。小切口技术在年由Kakiuch首先介绍，从而直视下解决了断端对合不良的问题。Achillon的出现将小切口技术从理论上完善到了极致，也获得一定的临床疗效[10-12]。但是除外高昂的费用之外，粗大而固定的导向孔使得缝线入点不具备可调性，从而无法避免腓肠神经的损伤；另外，多达6个线结会占据过多腱性愈合空间。
20世纪70年代以来各种跟腱微创修复技术相继出现，但临床疗效报道却大相径庭。我们自年8月至年10月采用自行设计的新型小切口微创修复手术治疗例急性闭合性跟腱断裂患者，本研究对其中例获得完整随访的患者资料进行回顾性研究，旨在探讨影响微创跟腱手术的疗效和发生并发症的围手术期因素。
资料与方法一、病例纳入和排除标准
病例纳入标准：按照美国骨科医师协会(AAOS)年《急性跟腱断裂临床治疗指南》巾无绝对手术禁忌、18~55岁的闭合性跟腱断裂患者，获得完整随访者。病例排除标准：开放性跟腱断裂，止点撕脱型（非体部）跟腱断裂，局部严重皮肤病损患者，存在极低依从性精神疾患的患者。
二、一般资料
本研究共纳入例，均为单侧新鲜闭合断裂，其中男例，女4例；年龄18~52岁，平均37.4岁；致伤原因：均为运动伤，其中篮球伤49例，足球伤42例，羽毛球伤35例，跑跳伤4例，跳绳伤2例，翻腾伤2例。损伤侧别：左侧93例，右侧41例；致伤部位：经术前矢状位MRI测量，除1例断端位于跟腱止点近端1.2cm外，其余例断端位于跟腱止点近端4.5~6.3cm。受伤至手术时间为1～7d，平均2.5d。
例患者可清晰叙述运动过程中被棒击感或被他人踢踹感，例患者自述闻及“嘭”样断裂声。临床症状及体征：①由于局部血肿的原因，仅部分患者可见局部凹陷，但断端均可触及空虚感；②均可主动跖屈伤踝，但抗跖屈阻力减弱并诱发疼痛；③Thomp-son征均为阳性；④X线片示无跟骨结节撕脱骨折，MRI检查均显示跟腱缺乏连续性。
本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有人选患者均签署知情同意书。
三、手术方法
例患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，5例患者选择全身麻醉。患者取俯卧位，上气压止血带。充分跖屈患足后于凹陷中点处做1.0~1.5cm的横行切口（图1A），外侧显露腓肠神经（图1B），横行切开腱周膜，术中见跟腱均为完全性断裂，部分可见连续性完整的跖肌腱，切取部分断端腱性组织送病理。多枚止血钳分别从腱周膜下牵出近端马尾状断端并维持张力拉紧，根据术前MRI间接标定的腓肠神经走行位置确定安全穿刺点，在标准硬膜外穿刺针引导下分别从近端经皮“8”字穿人1根5号EthiconMB66不可吸收缝线（图1C），最后缝线两端从切口处穿出，牵拉缝线可见近端腱腹向远端滑动并呈张力性隆起，同法处理远端肌腱（图1D），切口处拉紧远近端缝线同时打结，直视下消除两断裂端间隙达紧密接触（图1E）。用4-0Ethicon抗菌素可吸收线缝合腱周膜及皮内，不缝合皮肤（图1F），松止血带3min后包扎。安装高分子短腿管型石膏，维持踝关节跖屈20。~30。位。
四、术后处理
术后无需换药及拆线，对多数患者实施了我科自行设计的依据不同病理结果针对此项技术的个体化运动康复治疗方案，方案将术后康复分为5个阶段（石膏I期、非负重Ⅱ期、部分负重Ⅲ期、完全负重Ⅳ期、运动恢复V期）。并将每个康复阶段的训练意义、量化强度、康复机理用尽可能平实的语言作了详尽阐述，并均辅以简笔画示意，患者极易依从和理解。
五、评定标准
疗效评定分别采用美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootAnkleSociety，AOFAS)的踝一后足评分和Arner-Lindholm评定法：①优：患者无不适，行走如常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小1cm，背伸或跖屈角度减小5。；②良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小3cm，背伸角度减小5。~10。，跖屈角度减少5。~15。；③差：患者有明显不适、跛行、不能提踵、肌力明显减弱，小腿围度减小3cm，背仲角度减小10。，跖屈角度减少15。。
结果本组患者手术时间为34~55min，平均43min。出血量均少于10mL（半块手术纱布）。随访时间为8—48个月，平均19.6个月。所有患者切口均获I期愈合，无切口相关并发症发生；腓肠神经损伤3例，足背外侧麻木感随时间延长而显著减轻，无神经性疼痛主诉；跟腱再断裂4例，均发生在术后6—12周院外常规康复的患者，3例接受再手术，1例选择石膏保守治疗。AOFAS踝一后足评分平均为99.6分，其中优(90~分)例，良(75~89分)1例，优良率为%，根据Arner-Lindholm评定标准：优99例，良34例，差1例，优良率为99.3%(/)。典型病例图片见图1。
讨论一、新型微创缝合技术的优势
本组患者同所有微创手术一样，可将感染风险控制到最低甚至为零I，同时我们一直尝试解决腓肠神经损伤和再断裂两大问题。腓肠神经在小腿下1/3走行变异率极高，与跟腱毗邻关系极不固定，本组患者术野可以清楚显露腓肠神经的只占不到足以说明这一点，这是所有经皮和小切口手术无法根本杜绝伤及此神经的根本原因。我们通过尸体解剖研究发现小隐静脉此段与腓肠神经伴行关系恒定，所以通过MRI轴层扫描标记小隐静脉走行（图2），从而间接标定腓肠神经在切口远近端5cm的走行位置，从而避开神经走行区选择进针点已经成为零风险。本组3例患者腓肠神经损伤均发生在此方法应用之前。
二、治疗体会
尽管终末随访疗效肯定，但是我们发现：由同一组医生实施的相同术式，不同患者康复的速度差别很大，我们将所有患者的跟腱残端均进行了病理检查，结果发现这些恢复速度较慢的患者几乎均对应更为严重的跟腱组织病理变性（图3A，B），目前我们一直在根据病理结果制定个性化康复进程[14]，对于这些病理结果显示变性严重的患者而言，相对激进的恢复手段是一定需要承担风险的。1个月的提前恢复并不能使日后的运动功能更好，而1次的再断裂足以导致终生无法恢复至伤前的运动水平。
4例患者再断裂均发生在刚开展此手术的术后8~12周，均为不慎滑倒时患足保护性发力着地。手术技术尚不成熟，基于病理结果的个体化运动康复治疗方案尚未成型，之后的所有患者在手术及康复方案趋于标准化后无一例再断裂发生。术者精确的手术技巧和基于病理改变制定的患者可以充分理解的个体化康复方案是防止再断裂的两大根本要素。
尸体研究和临床研究l15-均已证实踝关节跖屈20。~30。，跟腱基本处于无张力状态，且不受膝关节伸屈位置的影响，短腿石膏完全以放心应用，更为重要的是本组患者证明释放膝关节对于预防股四头肌萎缩、防止近心端深静脉血栓以及提高患者的主观满意度都具有非常重要的意义。
三、功能评价系统的局限性
两种评分系统下（AOFAS评分和Arner-Lindholm评定系统）本组患者优良率为%和99.3%，而优秀率为99.3%和73.9%；虽未做统计学对照，但是不难看出：不同评分体系下的文献疗效对比以优良率描述的一致性为更佳，而以优秀率比较则差异较大，Arner-Lindholm评定系统比AOFAS评分似乎更能体现出疗效的细节差异，尽管后者以量化分值体现。流行病学显示遭受跟腱断裂的患者几乎都是各种竞技运动的爱好者和从业者，但是现有的两种评分系统均未涉及运动水平的恢复指标，均无法真实地反应患者术后运动水平的恢复状况，本组术后评分相近的患者运动功能恢复是有差别，但均无法纳入现有评价体系。因此，制定完全独立的、尤其可以体现运动水平恢复的评分量表实属必要。
应用新型小切口微创缝合技术治疗急性闭合性跟腱断裂简便实用、组织损伤轻、疗效肯定。结合围手术期精确的配套技术以及基于病理结果的个体化康复方案，可以完全避免腓肠神经损伤和最大程度杜绝再断裂，临床实用性和可操作性极高，希望能得到更多的