作者姓名：贾 俊1，胡砚平2，赵怡芳1
作者单位：1.武汉大学口腔医学院·医院口腔颌面外科，湖北省口腔基础医学重点实验室-省部共建国家重点实验室培育基地，教育部口腔生物医学工程重点实验室，湖北武汉；2.厦门医学院附属医院口腔颌面外科，福建厦门
通信作者：贾俊，电子信箱：junjia
whu.edu.cn摘要：口底癌切除后的缺损常需要进行修复，其目的是覆盖创面、防止舌和口底粘连影响舌运动，以及隔离口腔与颈部。多种带蒂、游离及穿支皮瓣被应用于口底癌切除后的缺损修复。文章介绍了常用皮瓣的血供特点、制备要点、适应证、禁忌证及并发症，旨在帮助医生选择适合的皮瓣修复缺损，最大程度恢复口腔功能。
关键词：口底癌；带蒂皮瓣；游离皮瓣；穿支皮瓣
口底癌主要指原发于口底黏膜的鳞癌，腺上皮癌等较少见。口底癌可向周围临近组织蔓延，侵犯舌体、咽前柱、牙龈、下颌骨、下颌下腺导管，或穿过肌层进入颏下及下颌下区。手术切除是治疗口底癌的重要手段，由于口底特殊的解剖特征，手术切除后的缺损常需进行修复。口底癌术后缺损修复的目的是覆盖创面、防止舌和口底粘连影响舌运动与功能，以及隔离口腔与颈部。
口底癌术后缺损修复方法较多。原位癌或表浅病变常采用生物补片或皮片覆盖创面。中小型缺损可采用胸锁乳突肌皮瓣、颈阔肌皮瓣及颏下岛状瓣等带蒂组织瓣进行修复。游离组织瓣是修复中大型缺损的首选，常用的有前臂皮瓣、股前外皮瓣、胸大肌皮瓣、上臂皮瓣及小腿穿支皮瓣。如术中同期切除下颌骨，血管化腓骨或髂骨瓣常被用于修复口底软组织复合颌骨缺损。下面本文将介绍口底癌切除后缺损修复的一些常用组织瓣。
1 带蒂组织瓣
口底癌术后的中小型缺损，患者高龄或全身情况较差，以及由于技术、设备限制无法进行游离组织瓣修复时，带蒂组织瓣不失为一种良好的选择。
1.1 颈部带蒂组织瓣
1.1.1 颈阔肌皮瓣 颈阔肌位于颈浅筋膜浅层与深层之间，左右对称分布。其起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，肌纤维斜向上内方止于口角，前份肌纤维与对侧同名肌纤维交叉，后部肌纤维移行于腮腺咬肌筋膜。不同个体间肌肉发育存在差异，通常男性较女性发达。
颈阔肌的血供呈多源性，颏下动脉是其主要的血供来源［1］；颈横动脉分支对颈阔肌中下份有血供支配；颈外动脉、甲状腺上动脉、枕动脉和耳后动脉不同程度分别参与颈前、颈中和颈后区颈阔肌的血供。颈阔肌上方皮肤真皮下血管网的主要动脉来源与该区颈阔肌的动脉来源一致，真皮下动脉网的吻合方式是以垂直方向还是任意方向进行吻合目前仍存在争议［1］。颈外静脉、颈前静脉和颏下静脉是颈阔肌的主要回流静脉［2］。颈阔肌的运动神经为面神经的颈支，皮肤感觉由颈神经丛的皮支支配。
颈阔肌皮瓣属于随意皮瓣，故在设计皮瓣时长宽比例受到一定限制，最好不要超过3∶1。如果保留皮瓣的供血动脉及回流静脉，可有效提高皮瓣的存活率［3］。颈阔肌皮瓣较薄，可提供组织量有限，只适用于中小型口底缺损修复。根据皮瓣的走行可设计成横向型颈阔肌皮瓣或纵向型颈阔肌皮瓣［4］，口底缺损修复时横向型皮瓣扭转角度较小，且皮瓣切口可与颈淋巴清扫的颌下切口重合，术后瘢痕不明显。有学者根据皮瓣蒂部是否保留皮下组织及真皮层，将颈阔肌皮瓣分别命名为肌蒂型和肌皮蒂型。制备肌蒂型颈阔肌皮瓣可选用MacFee切口、围裙式、“工”字型或T型切口［5］。皮瓣进行改良设计的目的是为了增加蒂部的宽度以获得更可靠的血供，或者是基于颈部的美学考量。
颈阔肌皮瓣修复的术后常见并发症包括皮瓣坏死、皮岛部分坏死、表皮脱落、血肿、创口裂开及瘘管形成等，发生率为10%～45%［6］。影响皮瓣存活的因素较多，全身因素包括个体及性别差异、吸烟、糖尿病病史；局部因素包括面颈部是否接受过放射或颈淋巴清扫术治疗、皮瓣的长宽比、供血动脉及回流静脉是否保留、术中皮瓣的保护及术后蒂部是否受压、术后受植区的感染等。如果选择颈阔肌皮瓣修复，须采用保留颈阔肌主要血运的改良根治性或择区性颈淋巴清扫术。对于颈淋巴结转移的病例，应慎重选择颈阔肌皮瓣作为修复方式［7］。
1.1.2 胸锁乳突肌瓣 Leclere等［8］对15具尸体解剖的结果显示，胸锁乳突肌为节段性供血：上1/3由枕动脉供血；中1/3由甲状腺上动脉肌支、颈外动脉或两者同时供血；下1/3由肩胛上动脉、甲状颈干、颈横动脉或颈部表浅动脉供血。临床解剖资料显示，仅保留甲状腺上动、静脉到胸锁乳突肌的穿支就可保证胸锁乳突肌的血供，同时皮瓣制备过程中若将颈外静脉包括在内有利于皮瓣的静脉回流［9］。胸锁乳突肌瓣可制备成带皮肤的肌皮瓣，也可以是不带皮肤的肌瓣，还能制备成带锁骨的复合组织瓣。胸锁乳突肌肌皮瓣皮肤的血供来源于穿过颈阔肌的细小血管穿支或直接来源于胸锁乳突肌的皮肤穿支［10］。因此在制备过程中，建议在皮瓣周围用丝线将皮肤固定于下方的胸锁乳突肌上，减少对穿支血管的损伤。
虽然胸锁乳突肌瓣可制备成肌瓣、肌皮瓣或带半层锁骨的复合瓣，但其在口腔颌面头颈部缺损修复中的应用并不多见，主要原因是皮瓣的旋转半径较小。该瓣特别适合需要少量肌肉充填的中型口底缺损，甚至包括累及下颌骨的复合性缺损。皮瓣的蒂可设计在乳突附丽处，也可设计在胸锁骨附丽处。胸锁乳突肌瓣的切口虽然较长，但能够隐藏在颈淋巴清扫切口内。该瓣的主要并发症为部分皮肤坏死，其影响因素包括血供不足、过度牵张及皮瓣蒂受压。Meta分析显示，皮瓣完全坏死的发生率只有4.2%，这个发生率在放疗后的患者中会有升高。有学者认为颈部淋巴结转移患者不适合使用胸锁乳突肌瓣修复［11］。笔者认为，淋巴结包膜外侵犯累及胸锁乳突肌才是该瓣的绝对禁忌证。
1.1.3 颏下岛状瓣 颏下岛状瓣是一种轴型皮瓣，具有供区损伤较小、瘢痕隐蔽、修复面积较大、手术操作较游离皮瓣简单等优势，可用于修复口底癌术后缺损。皮瓣以颏下动脉及其伴行静脉为血管蒂。颏下动脉是面动脉的恒定分支，在面动脉到达下颌下腺之前发出，起始处的动脉直径为1.0～2.0mm，平均1.7mm；然后向前内走行于下颌舌骨肌表面下颌骨体与下颌下腺之间的肌腺沟内，终止于二腹肌前腹的深面（70％）或浅面（30％），沿途分出1～4支穿支血管，穿过颈阔肌于真皮下形成丰富的吻合网，可提供整个颏下和部分上颈前部的血供［12］。颏下岛状瓣有2套静脉回流系统，一套是与颏下动脉紧密伴行的1～2支细小静脉，回流汇入面前静脉；另一套为位于颏下动脉下方，与动脉有一定距离的浅静脉，这套静脉管径较粗、位置不恒定，大部分走行在下颌下腺表面，向前汇入颈前静脉，向后汇入面前静脉或面总静脉，然后再汇入颈内静脉（72.9％），或直接汇入颈外静脉（27.1％）［13］。制备皮瓣时，皮瓣上界距下颌骨下缘1.0cm为宜，可避免瘢痕明显、下唇外翻以及损伤面神经下颌缘支；皮瓣下界根据组织缺损大小和皮肤的活动度而定；皮瓣的两侧界以不超过胸锁乳突肌前缘为宜。为保证皮肤血供，可将二腹肌前腹包括在皮瓣内，此时制备的皮瓣有一定厚度。随着穿支皮瓣的发展，根据缺损需要可制备不携带二腹肌及颏下区淋巴脂肪组织的皮瓣，从而减少皮瓣的臃肿，同时一定程度提高淋巴清扫的彻底性［14］。
颏下岛状瓣用于修复口底癌术后缺损最大的顾虑是，是否有可能将颏下区隐匿性转移的淋巴结转移至口内。虽然有学者认为，颈部淋巴结阳性不是颏下岛状瓣的绝对禁忌证［15］，但大部分学者还是同意临床上怀疑颏下、颌下淋巴结转移的患者不宜使用颏下岛状瓣，以免增加局部复发风险［16］。到目前为止，尚无大样本资料显示口底癌的Ia区隐匿性转移率，鉴于口底癌较易发生颌下和（或）颏下转移，笔者对于利用颏下岛状瓣修复口底癌术后缺损持谨慎态度。男性患者使用颏下岛状瓣修复口底缺损，皮瓣上毛发的生长会影响其美容效果，并伴有异物感，可以后期通过二次手术或脱毛激光等解决这一问题。
1.1.4 其他颈部皮瓣 其他较常使用的颈部带蒂皮瓣还有舌骨下肌皮瓣，但近些年鲜见报道。Zhao等［17］报道了53例应用舌骨下肌皮瓣修复口腔缺损的病例，其中11例为口底缺损，结果显示舌骨下肌皮瓣的成功率为92.5%，皮瓣失败的主要原因是静脉回流问题。舌骨下肌皮瓣适合修复中小型的口底缺损；口腔癌极少发生颈前区淋巴结转移，舌骨下肌皮瓣较其他颈部带蒂皮瓣修复口内组织缺损更具优势。该瓣应用的一个主要缺陷是术后颈部正中的供区有明显的直线瘢痕。
1.2 面部带蒂组织瓣 鼻唇沟区皮肤的血供呈多源性，包括内眦动脉、眶下动脉、面横动脉及滑车下动脉，以上血管相互吻合、交通，因此全颈淋巴清扫术、面动脉结扎及术前放疗不影响皮瓣的血供。由于此区皮肤血供的多样性，鼻唇沟皮瓣可设计成随意皮瓣，也可设计成轴型皮瓣。皮瓣血供来源于皮肤及皮下血管网，因此制备时无需包括颊部肌肉。根据缺损大小设计皮瓣，避免过度牵张。设计蒂在下的鼻唇沟随意皮瓣时，皮瓣下界位于口裂平面以上，上界可以延伸到内眦，皮瓣沿鼻旁沟和鼻唇沟走行。皮瓣穿颊转移至口腔，根据需要在皮瓣蒂部切除表皮，并注意防止蒂部受压［18］。如果二次断蒂，需在术后3周进行。鼻唇沟皮瓣可用于修复口底，尤其适用于口底前份直径不超过5cm的中小型浅层缺损。
鼻唇沟皮瓣比较适用于老年患者，这些患者面部皮肤松弛，可以获得较多皮瓣组织，并且他们对面部瘢痕的接受度高。有4%～11%的患者会存在供区创口愈合问题。虽然鼻唇沟皮瓣的血供丰富，仍有发生皮瓣坏死的可能。翻瓣的层次、皮瓣是否过度牵张、蒂部是否受压，以及设计成随意皮瓣时皮瓣的长宽比都是必须考虑的因素。皮瓣的上界不宜过高，否则有造成睑外翻的风险。牙齿的存在会降低皮瓣的旋转半径，且可能咬伤皮瓣，因此该皮瓣主要适用于下颌前份无牙或术中拔牙的口底缺损修复。
1.3 口腔内带蒂组织瓣 皮肤与口腔黏膜的质地、延展性、触感及功能都不相同，因此最理想的带蒂皮瓣应来自于口腔内相邻的黏膜瓣。Ferrari等［19］尝试用面动脉近心段为供血血管制备颊肌黏膜岛状瓣修复口底缺损。皮瓣制备中要求颈淋巴清扫时分离并保留面动脉的完整性，面前静脉非必需保留。皮瓣制备完成后绕下颌骨下缘，穿下颌舌骨肌转移至口底缺损处。有学者建议为保证静脉回流，如果术中未保留面前静脉，需要保留蒂宽2cm，此时不是岛状瓣，皮瓣可于3周后断蒂［20］。年系统回顾文献显示，已有例面动脉肌黏膜瓣用于修复口内缺损，其中大部分（39.9%）用于修复口底缺损［21］。该皮瓣的禁忌证有：颈淋巴清扫史、放疗史及颊黏膜存在病变，前两者为相对禁忌证。常见的并发症有皮瓣部分（12.2%）及全部（2.9%）坏死、裂开、血肿、感染、术后暂时性静脉充血等。另一个常用的口内带蒂瓣是舌瓣。在解剖上舌与口底最邻近，都位于牙列内侧，无需二次断蒂。舌瓣可制备成随意瓣，也可制备成以舌深动脉为供血血管的轴型瓣［22］，但是可供组织量较小限制了其应用。
1.4 胸部带蒂组织瓣 胸大肌的血供为多源性，内侧中、下部肌纤维由胸廓内动脉前穿支供血，锁骨部和胸肋部肌纤维由胸肩峰动脉供血，胸大肌腹部纤维由胸肩峰动脉或腋动脉发出的下胸肌支供血，其中供血区最大的是胸肩峰动脉的胸大肌支。胸肩峰动脉的分支均有静脉伴行，一般为1支，少数有2支，单独或几支合干后汇入腋静脉或头静脉。胸大肌皮肤的血供来自于胸廓内动脉的穿支及胸肩峰动脉在胸大肌表面发出的肌皮穿支。基于该瓣血供可靠，可制备成肌皮瓣、肌筋膜瓣、肌骨瓣和肌皮骨瓣。胸大肌肌骨瓣和肌皮骨瓣为修复口底复合下颌骨缺损提供了良好选择［23］。胸大肌皮瓣可游离移植，也可带蒂移植。笔者建议将带蒂的胸大肌皮瓣作为“守门”皮瓣考虑，即当颈部没有合适血管进行游离移植时再考虑使用带蒂的胸大肌皮瓣。
胸大肌肌皮瓣解剖位置恒定、位置表浅、组织量丰富、蒂长、覆盖范围广、可以两组手术人员同时操作，因此该瓣在口腔颌面部缺损修复中具有十分重要的作用。胸大肌皮瓣适用于修复口底复合（或不复合）下颌骨的大型缺损。其缺点为：皮瓣臃肿；皮肤延展性不如舌腹口底黏膜，可能会影响舌运动。常见的并发症有术区创口裂开；皮瓣坏死；出血、血肿；供区创口愈合延迟。胸大肌皮瓣组织量丰富，建议在颈部将皮瓣蒂的边缘与颈部组织缝合固定，在覆盖颈部大血管的同时可有效避免由于重力作用导致的术区创口裂开。血管损伤及蒂部受压是皮瓣坏死最常见原因。因此，在蒂跨越（或穿过）锁骨时，需在保护好血管的前提下去除部分肌肉，预防蒂部受压。供区创面较大，有效的引流及仔细止血可避免血肿及出血。
2 游离组织瓣
随着修复重建技术的发展，头颈部各类缺损的修复已由传统的带蒂皮瓣为主逐渐过渡到游离组织瓣为主的时代，目前游离组织瓣已是口底癌切除后修复的首要选择手段。修复口底癌缺损的常用游离软组织瓣有前臂皮瓣、股前外侧肌皮瓣等；游离复合组织瓣有血管化腓骨瓣、髂骨瓣或肩胛骨瓣等。近些年“穿支皮瓣”的出现为游离组织瓣在口腔颌面缺损修复中的应用提供了更多的选择，目前已报道用于修复口腔内术后缺损的穿支皮瓣有后桡侧副动脉穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣，胫后动脉穿支皮瓣及胸廓内动脉穿支皮瓣等［24-25］。
2.1 游离软组织瓣
2.1.1 经典游离软组织瓣 前臂皮瓣与股前外侧肌皮瓣是口底癌切除后缺损修复最常用的游离组织瓣。前臂皮瓣质地柔软、血管解剖恒定、制备简易、厚度适中，适合没有穿透肌层进入颈部的口底癌切除后修复，还可用来覆盖骨创面或修复舌体缺损。然而，前臂皮瓣的缺点明显：牺牲了手部的主要供血血管，供区创面需要植皮修复。不带肌肉的股前外侧皮瓣亦可用于单纯覆盖口底创面。如果因口底肌层受到累及致肿瘤切除后口腔与颈部相通，携带肌肉的股前外侧肌皮瓣可以填充口底肌肉缺损，有效隔离口腔与颈部。股前外侧皮瓣被称为万能皮瓣，可制备成携带股前外侧肌肉的肌皮瓣或只携带深层筋膜和浅层脂肪的皮瓣，也可制备成不带皮肤的筋膜瓣，还可制备成只带穿支血管供血的穿支皮瓣［26］。以上各种股前外侧组织瓣都可进行修薄，减少皮瓣臃肿。然而皮瓣的修薄对外科医生技术要求较高，并且手术费时。股前外侧组织瓣修复口底缺损的缺点也非常明显：皮瓣质地不够柔软，妨碍舌及口底的运动；筋膜瓣术后收缩明显；肌皮瓣或皮瓣臃肿，精准性欠佳；肌皮瓣修复后肌肉会发生不同程度萎缩，影响最终修复效果。
2.1.2 穿支皮瓣 Wolff等［27］报道了例小腿穿支皮瓣（53例比目鱼肌穿支皮瓣，47例腓骨穿支皮瓣，18例腓肠内侧动脉穿支皮瓣，13例腓肠浅动脉外侧穿支皮瓣）在口腔癌切除后缺损修复中的应用，其中修复口底癌缺损67例，成功率为90.8%，术后并发症为20.1%，主要并发症为穿支动脉危象。患者术后功能良好，皮瓣无需二次修薄，所有患者对供区外形满意。腓骨穿支皮瓣的血管蒂最长，成功率最高。Jia等［25］报道了25例后桡侧副动脉穿支皮瓣修复口腔缺损，其中5例为口底癌切除后缺损。他们的资料显示，后桡侧副动脉穿支皮瓣适合用于修复中小型缺损，血管蒂长（7.07±1.09）cm，有1～3个稳定穿支。文献报道用于口底癌切除后缺损修复的穿支皮瓣还有胫后动脉穿支皮瓣和旋髂浅穿支皮瓣等［28-29］。
穿支皮瓣除了制备成游离皮瓣，也可利用穿支制备成带蒂皮瓣，邻位转移修复缺损。Du等［30］利用面动脉穿支皮瓣修复了23例中小型口腔癌切除后缺损，其中6例为口底癌，术后患者面型满意，生活质量良好。术者强调了在颈淋巴结清扫时保留面动脉的完整性。
2.2 游离复合组织瓣 当口底癌累及下颌骨或为了获得足够的安全缘时，必须考虑行下颌骨边缘性、节段性切除或者部分切除。此时术后的缺损为包括软硬组织的复合缺损，缺损后的修复最为复杂，血管化腓骨、髂骨或肩胛骨瓣为最常用的修复手段。骨瓣携带的筋膜或皮肤可用来覆盖口底创面。如果骨瓣所携带肌肉不够充填软组织缺损或（和）携带的筋膜或皮肤不足以覆盖口底创面时，可以复合其他软组织瓣移植。对于高龄或全身情况不适合长时间全麻手术的患者，肌肉组织较多的股前外、胸大肌或背阔肌肌皮瓣复合（或不复合）重建板为较优选择。临床医生需要记住的是，使用重建板修复时若不同期进行骨移植，包裹在肌肉中的重建板随着重建时间的延长必将外露。Calabrese等［31］对7例下颌骨节段性切除的口底癌患者采用下颌骨冷冻再植加前臂皮瓣覆盖的修复方法，平均随访52个月，未见到局部复发。虽然下颌骨冷冻再植可以精确恢复下颌骨的外形，且无需取自体骨，但由于报道的病例数量较少，观察时间不够长，肿瘤局部复发的危险不能完全排除。
参考文献略
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