在全膝关节置换术中实施外周神经阻滞，到底有何优势，是否值得推广？目前为止，尚无大型的多中心临床试验予以评估，尤其是神经阻滞对患者住院时间或医疗资源消耗的影响。
年2月Ansthsiology杂志上，来自加拿医院的DanilI.McIsaac等医师发表了一项回顾性队列研究，对比分析了全膝关节置换术中接受或未接受神经阻滞的临床结局和资源消耗。
背景
外周神经阻滞降低全膝关节置换术后的疼痛程度，并且疼痛改善可长达术后72h，达到早期物理治疗和加速康复的目的。
但是，外周神经阻滞对全膝关节置换术后的资源消耗的影响，是一个有待回答的问题。
方法
本研究选择加拿大安大略省至年间接受全膝关节置换术的成人患者，共纳入例患者，将再次接受另一侧膝关节手术者排除后，最后纳入例患者。其中，年后开始接受连续神经阻滞的患者为例。
比较方法：
使用倾向评分调整混杂因素，将接受神经阻滞者与未接受神经阻滞者匹配。接受神经阻滞者共例，其中例接受腰从阻滞，其余患者接受股神经或者髂筋膜阻滞。
按照年龄（＞65岁）匹配后（每组各例），评估两组患者神经阻滞与结果的独立联系因素，包括首要因素（住院天数）和次要因素（再次入院率、急诊就诊率、住院期间跌落伤发生率）。
结果
未匹配前的结果分析表明，在两组患者住院天数上，神经阻滞组患者为4.6d，未接受神经阻滞组患者为4.8d。神经阻滞组患者住院天数缩短，再次入院率、急诊就诊率明显下降，但住院期间跌落伤发生率没有差别。
按照年龄（＞65岁）匹配后的结果分析表明，神经阻滞组患者的住院天数显著下降（RR为0.98，CI为0.97-0.99，P0.），再次入院率明显下降（RR为0.87，CI为0.79-0.88，P0.），但急诊就诊率和住院期间跌落伤发生率没有差别。
年以后，由于连续神经阻滞的实施，反而使患者住院天数略有延长。亚组分析结果表明，对大于65岁的患者，神经阻滞组患者住院天数明显下降，其他三项指标的差别没有统计学意义；
在-年，神经阻滞组患者住院天数和再次住院率明显下降，其他两项指标的差别没有统计学意义；在-年，神经阻滞组患者住院天数明显上升，其他三项指标的差别没有统计学意义。
至年间，每年接受外周神经阻滞下单侧全膝关节置换术的患者比例。可以看出，随时间推移，外周神经阻滞的应用比例在不断增加。在年后，外周神经阻滞麻醉比例趋于稳定。
无论是否进行风险因素匹配，外周神经阻滞组患者住院日、再次入院率均显著下降
结论
初次单侧全膝关节置换术中实施外周神经阻滞，可使患者住院天数和再次入院率明显下降，但急诊就诊率和住院期间跌落伤发生率没有差别。
进一步分析表明，单次神经阻滞所得出的结论与上述一致，但连续神经阻滞的影响尚不明确。无论是单次还是连续神经阻滞，均与住院期间跌落伤的发生率无显著关联。
上述结论仍需进一步的前瞻性随机临床研究进行验证。
“麻海新知”的点评下肢骨科手术既可在全身麻醉也可在椎管内麻醉下进行。麻醉方式对下肢骨科手术患者围手术期死亡率和并发症发病率的影响，仍存在争议。
针对这一问题，近年来有多项国际研究发表。通过系统总结相关研究，将主要研究结果呈现为下述两张幻灯片：换句话说，近年研究所得出的主要观点如下：
椎管内麻醉可降低膝及髋关节手术患者围手术期死亡率，很可能因为降低了围手术期并发症发生率，尤其是血栓、心脏事件和手术部位感染。此外，椎管内麻醉可减少此类患者围手术期失血及红细胞输注，提供完善的肌肉松弛，减少手术时间等。此外，椎管内麻醉可提供更好的术后疼痛控制，减少阿片类药物的使用，降低恶心呕吐和肠梗阻的风险。
与椎管内麻醉相比，外周神经阻滞在膝及髋关节手术中的应用现状如何？
年1月，RgAnsthPainMd刊发的一项研究，对Prmir前瞻数据库近96万例膝及髋关节手术麻醉方式进行了分析。结果表明，与-年相比，-年期间，外周神经阻滞在全膝关节置换术中的比例从10.3%增加至20.4%，主要在大型的、城市地区、医院开展；椎管内麻醉在全膝关节置换术中的应用比例呈现出下降势头，由24.7%降至21.3%（PMID:）。
外周神经阻滞在此类手术应用增加的一大原因是，超声技术的发展，使外周神经阻滞更为精准。此外，外周神经阻滞并置管技术，能提供满意度更高、并发症更少的术后镇痛。
那么，本项研究则通过对大体量数据的再挖掘和分析，得出了这样一个观点：外周神经阻滞可缩短初次单侧全膝关节置换手术患者的住院日。
本研究的数据表明，接受外周神经阻滞的全膝置换术患者，其住院日的缩短并没有伴随出院后意外风险的增加。此外，仅实施单次外周神经阻滞的患者，其平均住院日要比外周神经置管术后持续镇痛的患者更短。
需要补充的是，膝关节前部的感觉运动主要由股神经肌支、闭孔神经前支以及隐神经支配，后部主要由坐骨神经及胫神经、腓总神经、闭孔神经后支支配。股神经阻滞是全膝关节置换术后较为传统的区域镇痛方法。单纯的股神经阻滞，可因闭孔、坐骨神经阻滞不全导致膝关节后方疼痛。
腰丛神经主要由部分T1-2、L1-L4神经纤维组成，其支配范围基本覆盖了膝关节的内外侧和正前方，临床通常使用后入路法进行神经阻滞，主要阻滞股神经、闭孔神经、股外侧皮神经。与股神经阻滞相比，腰丛阻滞更完善，镇痛效果更确切。
不得不提的一点是，本研究中单次神经阻滞以腰丛神经阻滞为主，而置管持续镇痛的患者则以股神经阻滞置管为主。
根据加拿大医保的相关办法，神经阻滞精确置管所付的费用要高于神经丛置管。因此，腰丛单次神经阻滞和股神经阻滞并置管持续镇痛的可比性，是否因混杂因素的干扰而导致结果变化，值得商榷和进一步研究。
当前，连续下肢神经阻滞是否增加全膝关节置换术后跌倒的发生率备受