我们都知道，对于甲状腺的手术，最重要的就是要在保护好喉返神经的前提下，彻底切除甲状腺的病灶。那么，如何在术中安全、快速、准确的找到喉返神经，就是一个非常非常重要的问题了。
下面，我们就从甲状腺的解剖开始，来总结一下，找到喉返神经的几个方法，以及一些经验分享。
相关解剖1甲状腺的解剖：甲状腺由左右两个侧叶和峡部构成，峡部时有锥状叶与舌骨相连。侧叶位于喉与气管的两侧。Zuckerkandl结节：存在于大多数甲状腺叶中，位于甲状腺腺体中1/3，是甲状腺外侧缘向外、向后所形成的突起。喉返神经绝大多数位于Zuckerkandl结节的深面。（作者绘制）2喉返神经的解剖：喉返神经在甲状腺内、外被膜之间经过。其来自迷走神经，大多数左侧喉返神经行走在气管、食管沟内，右侧喉返神经沿气管、食管沟外侧上行。左喉返神经行程长，位置较深，勾绕主动脉弓，经气管食管旁沟上升，多行于甲状腺下动脉的后方与其相交叉。右喉返神经行程短，位置浅表，勾绕右锁骨下动脉，经气管食管旁沟的前方，向上内侧斜行，于甲状腺下动脉的前方与其相交叉或穿行于动脉分支之间。两侧喉返神经入喉前均经过环甲关节后方，甲状软骨下角可作为喉返神经的定位标志。喉返神经多在甲状腺下动脉的分支间穿过。3手术中的注意事项：甲状腺手术是在内、外被膜之间进行的，为保护甲状旁腺和喉返神经，应紧贴内层被摸，逐一分离。显露的三个途径（上、中、下）1上：上极入喉处喉返神经在甲状软骨下角下方1.0cm处入喉，它在此处位置较为恒定。首先，游离腺体，于上极近腺体处（保护喉上神经）离断甲状腺上动脉前支，保留后支供应甲状腺及甲状旁腺的血供。结扎切断中静脉，扪及甲状软骨下角，将甲状腺上极向内下方牵引，紧贴上极背侧稍作分离，即可找到喉返神经及其入喉点。神经表面可见微亮的神经外膜，血管触碰后颜色改变。入喉处操作，尽量用小止血钳钳夹，避免残留腺体、电刀、超声刀对神经热传导（可引起术后暂时性的嘶哑）。对术中全程显露神经，尽量保护神经外膜，防止术后水肿或粘连形成。找到神经后于其表面将甲状腺向气管侧予以切除。2中：通过Zuckerkandl结节寻找按上述情况游离甲状腺上极、结扎切断中静脉后，可以看到Zuckerkandl结节，将该侧甲状腺体牵向对侧。绝大多数喉返神经位，都于Zuckerkandl结节内下方，手术时先游离Zuckerkandl结节，再向内、上方牵拉几乎达°，后方稍作分离即可暴露喉返神经，该区域为疏松结缔组织的无血管区。分别向上、向下解剖可完整显露喉返神经3下：下极动脉处此方式并不是寻找喉返神经的主要的方式。因为甲状腺下极处喉返神经与甲状腺下动脉及其分支的关系复杂多变，甲状腺下动脉的分支与喉返神经关系又极为密切，有时难以彻底将两者分开，并且甲状腺下极附近淋巴脂肪组织较多，有时寻找反而困难，常出现误伤或因出血止血而误伤神经。从甲状腺下动脉分叉入路，由下而上寻找神经。辨认出喉返神经后，在神经前方表面处继续向上方分离，在保证甲状旁腺血供的前提下可从侧方予以结扎甲状腺下动脉。因此，最佳的手术方式为通过Zuckerkandl结节寻找，其次是在上极入喉处，于下动脉处寻找最不推荐。经验分享1显露喉返神经的益处：显露喉返神经并未增加喉返神经的损伤风险。术中显露，可以更好保护喉返神经，提高手术的安全性，降低手术并发症的发生2不显露喉返神经的缺点：单侧喉返神经损伤，患者会出现声音嘶哑、发声无力等症状。双侧喉返神经损伤，患者会出现呼吸不畅、窒息等症状，必要时需行气管切开。对于甲状腺癌、巨大甲状腺肿、位于腺体背侧的多发结节等疾病，为了防止术后复发及腺体残留，均应显露喉返神经后再手术切除。尤其对于甲状腺癌不显露喉返神经，就无法实现真正意义上的全切，可造成入喉处的残留。行淋巴结清扫时，全程显露更加重要。3最容易损伤喉返神经的地方甲状腺手术时最易损伤喉返神经的地方，是在甲状腺体背面，也就是喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘、喉返神经进入喉内之间的一段。所以在行甲状腺部分切除术时，应尽量保留背侧腺体，而行甲状腺全切术时，最好采用腺体的囊内切除，以降低喉返神经损伤的发生率。因此甲状腺手术时最好选择解剖喉返神经，尤其当切除甲状腺范围包含背侧腺体时应常规解剖喉返神经。由于右喉返神经位置表浅，且多于动脉的前方与其交叉，故右喉返神经损伤更多见。大多数的喉返神经损伤，是因为手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。所以，口诀「上贴下离」中的下离，指的就是，在结扎甲状腺下动脉时，要尽量离开腺体背面，在靠近颈总动脉处，结扎其主干。而上贴，是指结扎甲状腺上动脉时，要紧贴甲状腺上极，以保护喉上神经。排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛参考文献：[1]郑跃彬,鄢斌成,蔡永聪,杨羿容.Zuckerkandl结节在甲状腺手术中对上甲状旁腺的定位及喉返神经的保护作用研究[J].肿瘤预防与治疗,,32(12):-.[1]殷放,邓琳,翁泽滨,曾庆安.甲状腺手术中喉返神经三种显露方法的比较[J].中华普通外科学文献(电子版),,14(05):-.[1]柳汉荣,周凌,孙建,陶增跃,俞华.显露喉返神经与甲状腺手术方式、喉返神经损伤的关系[J].临床医学,,37(09):28-30.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇