书屋理念--精通解剖精确诊断精简治疗
病例
患者：赵某某，女，49岁。
主诉：颈痛、双下肢无力3年，右上肢无力7天。
病史：颈部不适多年，双下肢无力3年，经治（具体不详）减轻，时有反复。7天前搬重物后出现右上肢无力，医院就诊，拍MRI诊断为“颈椎间盘突出症”。为求中医治疗，前来就诊。
查体：左肱二、肱三腱反射亢进，右侧腱反射未引出，左霍夫曼征（+），双侧巴宾斯基征（+）。
影像：自带MRI示C5、6间盘突出，相应脊髓受压。
诊断：颈椎间盘突出症
治疗：建议手术治疗
患者离开前，再次报怨：“我的右胳膊一点都抬不起来了”。
如梦方醒，险些漏诊：右上肢无力与颈间盘突出无关！！！
问：右上肢无力怎么发生的？
答：抬重物之后出现，无力但能够抬起来（上举），到医院看病，医生“按完”就抬不起来了。
问：做治疗了？按了哪里了？
答：没有治疗，检查时按脖子了。
思考：上肢无力可能为搬重物导致的臂丛神经损伤，查体时按颈椎不会导致损伤加重，但是牵张却可以使臂丛损伤加重。
问：有没有推着侧头拽你的胳膊？
答：有啊，就是这样拉的！
思考：臂丛牵拉试验使臂丛损伤加重！！！
补充诊断：右侧臂丛神经损伤
治疗：建议到神经外科诊治，或可行臂丛神经探查术。
讨论患者颈痛、双下肢无力，首先考虑颈间盘突出，压迫脊髓。查体腱反射亢进，病理反射存在，影像见颈间盘突出压迫脊髓，证实推测，故诊断为“颈椎间盘突出症”，建议患者手术治疗。却忽视了患者前来就诊的主要诉求——“右上肢无力不能上举”！幸好患者起身时又说了一句胳膊一点儿都抬不起来，才想起抬重物后出现的右上肢无力。据抬重物与右上肢无力出现的时间推断，单侧上肢无力来源于外伤，与间盘突出压迫脊髓无关，考虑“臂丛神经牵拉伤”。医院按完了就一点儿也抬不起来了时，以为接受推拿治疗后加重，但患者否认了“推拿治疗”，说只是看病检查时用手按了脖子。正常按压颈椎不可能导致臂丛神经损伤加重啊？但是臂丛牵拉试验却有可能雪上加霜！！！经追问证实推测！！！
这里只想提醒小小书屋的读者：疑似臂丛神经损伤的患者，请千万慎用臂丛牵拉试验！！！体格检查同治疗手段一样也有禁忌症！！！查体不慎一样出医疗事故！！！
小小作者：麻东阳
培训信息
名称:齐博腰腿痛的辨构论治实战班（精确诊断与简化治疗）
时间:年1月6-7日
地点:南京市衍生健身
联系:手机