海*医院
神经阻滞能明显缓解日间肩部手术后早期疼痛，但对出院后结局的影响研究甚少。本期带来《Anesthesiology》的一项研究，探讨神经阻滞与日间肩部手术后结局间关系。背景与方法
日间手术越来越常见，与住院手术相比，其医疗费用更低。尽管日间手术术后严重并发症发生率较低，但仍有超过3%的患者在手术当天需要急诊再入院，超过10%的患者在手术后30天内需要急诊就医。有证据表明，日间手术术后超过25%的意外入院与麻醉相关。大多数日间肩部手术是在全麻下进行的，医院行周围神经阻滞的情况差异很大(20%至86%)，说明目前缺乏比较有效性的证据来指导最佳的围手术期管理。最近的系统综述表明，神经阻滞在日间肩部手术患者中提供了很好的术后镇痛效果。但缺乏高质量的证据来证明区域麻醉对患者术后一段时间内的积极影响。在获得伦理委员会批准后，作者在加拿大安大略省进行了一项基于人群的队列研究，该省拥有多万人口，为所有居民提供全民医疗保险。通过查看医生收费代码的数据可以确定有无行神经阻滞，这些数据使用标准化的疾病分类、程序术语和摘要收集，存储在加拿大多伦多的临床评估科学研究所(IC/ES)，这是一个独立的研究机构。研究时间从年4月延长至年12月。选择开始时间是为了与安大略省引入特定的医生收费代码相一致，以确定是否放置连续神经阻滞导管(此代码是在年添加的)。结束时间定为所有数据收集完成的最晚时间。所有数据都使用加密的特定标识符与患者准确链接在一起。使用的数据包括当天手术数据库，它记录所有进行的日间手术(计划住院时间少于24小时的手术)和入院诊断；国家门诊护理报告系统，记录所有急诊科就诊；出院摘要数据库，记录所有住院和入院诊断时出现的患者；安大略省医疗保险计划数据库，查看医生服务收费；安大略省药物福利数据库，收集65岁及以上居民的处方药收费情况；以及注册人口数据库，记录安大略省居民的死亡日期。分析数据集是从IC/ES正常收集的数据生成的，由一名独立分析师按照作者预先指定的分析计划进行。作者选取安大略省成年居民，他们接受了日间肩部手术。通过应用之前研究过的加拿大干预措施分类代码，使用当天手术数据库确定以下肩部手术的方式：肩袖修复术、肩关节置换术或修复术，以及肩部肌肉的其他修复术。入组患者均为首次行日间肩关节手术的病人。研究的主要结果是一个综合数据，包括1.手术当天的非计划入院(来自出院摘要数据库)；2.手术后7天内急诊科就诊(来自国家门诊护理报告系统);3.手术后7天内再次入院(来自出院摘要数据库);4.任何原因死亡(来自登记人员数据库)。作者纳入了死亡率，尽管这是日间手术后的罕见情况。研究的次要结果是从费用的角度，计算从手术当天到手术后7天的医疗总支出，包括所有直接的医疗成本(即那些直接归因于患者的成本，如医生服务收费、诊断和实验室测试、药品、设备或医疗设备、家庭护理)以及间接成本(医院护理、紧急护理、住院康复、复杂的持续护理和长期护理)，还包括手术费用、支付给麻醉医生实施神经阻滞的费用。个别病人所发生的医疗以外费用(例如私人理疗、定制固定材料，或误工费等)不包括在内。此外作者还评估了术后30天内的综合结果和医疗支出。作者还统计了术后90天内的神经科咨询率和神经传导研究及检查。选择了90天的期限，神经损伤检查的时间窗较长，以确保不会遗漏延时出现的周围神经损伤。患者的基本特征、合并症及其他问题可能会混淆接受神经阻滞治疗和预后之间的联系。因此，作者收集了详细基线数据，包括：年龄、性别、居住地、手术年份、哮喘病史、慢性阻塞性肺疾病病史、糖尿病病史、急性冠脉综合征病史、心力衰竭病史和高血压病史等，以及ASA评分。此外还有1年内死亡率，过去一年急诊住院情况，过去一年的急诊就诊情况。最后，所有65岁以上的患者在手术前6个月是否口服阿片类或者使用阿片类透皮贴(短效和长效)的处方都可以从安大略省药物数据库中查到。结果
作者选取了年1月至年12月在安大略省家医院接受肩部手术的患者(图1)。图1.数据集流程图表1描述了患者的基本特征。名患者(52.1%)行神经阻滞，其中名患者(4.9%)是放置神经阻滞导管。在这项研究的第一年，名患者中有名(9.7%)接受了肩部手术的神经阻滞。随后几年接受神经阻滞的患者比例越来越高(图2)。作者使用多水平、多变量回归来评估神经阻滞与非计划入院、急诊科就诊、再入院或手术后7天内死亡（主要结果）和医疗费用（次要结果）的组合之间的关系。图2历年行神经阻滞百分比主要结果主要研究结果见表2。在行神经阻滞的患者中有名(9.0%)在手术后7天内入院、再入院或急诊科就诊，而未行神经阻滞的名患者中有名(12.0%)有此就诊经历(P0.)。主要差异来源于当评估综合结果的各个组成部分时，行神经阻滞的患者与未行神经阻滞的患者相比，神经阻滞组的非计划手术入院人数显著减少(OR=0.88；95%CI=0.79-0.98；P=0.)。两组在7天内的再入院或急诊科就诊方面没有显著的差异，表3描述了患者非计划入院和急诊科就诊最常见的病因。表3手术后7天内非计划入院和急诊就诊的最常见原因次要结果最后，作者还分析神经阻滞与医疗系统成本和安全指标的关系，行神经阻滞的患者在手术当天至术后7天的医疗费用明显高于未行神经阻滞的患者(PNB组中位成本为美元，NoPNB组中位成本为美元，P0.)。在30天的成本数据中也发现了类似的差异(PNB组中位成本为美元，NoPNB组的中位成本为美元；P=0.)。对比两组患者安全指标时，作者发现无论是神经科门诊咨询(P=0.)或神经传导检查(P=0.)都没有差异。讨论
在此项日间肩关节手术的回顾性研究中，是否实施神经阻滞与非计划入院或再入院、急诊科就诊或7天内死亡的综合结果之间没有关联。这些数据表明，在随机试验中证实的神经阻滞有效降低患者早期疼痛评分可能不会转化为出院后的好处。此外，神经阻滞与术后7天内医疗系统费用增加美元相关。尽管有统计学意义，但临床意义不大。之前有两项研究验证了肩部手术行神经阻滞与健康体系结果相关。但这两项研究都有明显的局限性。Danninger等对肩袖修复术研究发现神经阻滞减少手术住院时长，但并未具体说明手术是日间手术还是住院手术(这也可能导致对其结果变量进行错误分类)。Ding等人发现单纯行神经阻滞与全身麻醉(复合或不复合神经阻滞)相比，可以降低90天的再住院率。这项研究的局限在于将所有接受全身麻醉的人(包括那些行神经阻滞的人)分在一组，结果的差异可能不是由于神经阻滞改变了术后疼痛，而是因为未行全身麻醉。此外，将手术当天的阻滞与90天的再住院联系起来可能很困难。相反，本文作者使用了有效的神经阻滞识别，并收集了从手术到术后第7天的关键结果的组合数据。重要的是，本文还同时记录了急诊科就诊，这在日间手术后很常见。使用这一强有力的方法，本研究发现是否行神经阻滞与非计划入院、急诊科就诊、再次住院或死亡之间并没有区别。复合结果的各个组成部分需要进行仔细的检查。神经阻滞组的非计划入院人数显著减少，这说明神经阻滞可以使早期疼痛控制得到改善，麻醉后护理时间更短。然而，这一早期益处并没有影响出院后的结果，因为急诊科就诊和再入院在各组之间没有差异，具体数据见表2。急诊就诊的原因作者也进行了分析，见表3。在神经阻滞组中，术后急性疼痛是急诊就诊最为常见的原因，可能与阻滞的效果渐渐消退导致痛觉过敏和止痛药使用的减少相关。在未行神经阻滞的人群中，去急诊治疗主要还是由于手术的问题，这与之前的研究一致。值得注意的是，无论是否行神经阻滞，行日间肩部手术的成年人中，约有6%的患者在7天内急诊科就诊或再次入院。最后还分析了神经阻滞与医疗成本和安全指标的关系。发现神经阻滞与手术当天至术后7天的医疗费用小幅增加之间存在统计学意义上的关联(约美元)。这部分费用归因于行阻滞的医生服务费用和额外的麻醉护理时间费用(在安大略省，麻醉医生是按服务收费的)。患者术后愿意每天支付56至美元来减少疼痛。所以行周围神经阻滞虽然成本稍高，但是患者会觉得很有价值。在安全性方面，尚无证据表明神经阻滞与神经损伤的增加相关，严重到需要去请神经科专家会诊或神经科治疗。骨麻征途的点评
肩关节疼痛严重影响人们的生活质量，随着经济的发展和人们对生活质量要求的不断提高，肩关节微创手术的数量逐年增加，与之相关的临床麻醉研究也不断涌现。本期带来的这篇论文主要研究了周围神经阻滞对日间肩关节手术患者的相对远期效果，认为神经阻滞虽然对于术后镇痛有效，但是对患者术后7天内再入院率、急诊观察和死亡率等并无益处，并且会额外增加医疗支出。对此，我们需要辩证地来看这个结论。对患者而言，麻醉非常重要，但是麻醉方式的选择重要到能改变外科的预后不大可能，除非是一些极为特殊的个例。因此本文的主要观察指标为阴性并不意外。但这并不意味着我们的临床麻醉没有改进的空间，即使是患者短期内的改善也是很有价值的。如同分娩镇痛，很难说它对产妇长期的结局会有影响，但确实减少了生产过程中产妇对分娩痛的恐惧，提高了舒适度，使很多育龄女性愿意生二胎，具有很好的社会效应。过去，我院肩关节的手术仍以全麻为主，主要是考虑到外科医生对镜下技术不是很熟练，操作时间长，患者可能会出现颈部水肿影响呼吸。近几年，随着外科技术的突飞猛进，全麻的一些弊端逐渐显现：气管插管并发症、呼吸系统并发症、恶心呕吐、术后疼痛剧烈等。肩关节手术患者普遍岁数大、合并基础疾病较多，尽量避免应激；加上该手术虽系微创，但术后疼痛非常剧烈，需要提提供良好的围术期镇痛。近两年，我们在优化肩关节麻醉方面做了一些有益的探索，麻醉方式逐渐从全麻插管到全麻复合臂丛阻滞、再到全麻复合肩胛上神经、腋神经阻滞，一直到目前臂丛上干精准阻滞+右美托咪定术中镇静，基本上避免了全麻插管，所实施的周围神经阻滞既满足了手术需要、提供了良好的围术期镇痛，又保留了术后患者前臂特别是患侧手的运动功能，提高了患者的舒适度。优化肩关节手术ERAS的围术期方案，我们在努力！（编译：周阳洋；点评：李永华）
原始文献：HamiltonGavinM,RamloganReva,LuiAnneetal.PeripheralNerveBlocksforAmbulatoryShoulderSurgery:APopulation-basedCohortStudyofOut