案情摘要
20XX年10月3日某患者医院就诊。20XX年10月5日行（左侧）甲状腺次全切手术。20XX年10月14日出院后出现双侧声带麻痹、呼吸困难等症状，医院行气管切开术+双侧喉返神经探查手术，术中见双侧喉返神经均有损害。
某医院住院病历摘要：
住院时间：20XX年10月3日至10月14日。
患者某患者因发现颈前区肿物1年余于20XX年10月3日入院。自诉20XX年8月发现颈前区有一大拇指大肿物，质中，无疼痛不适，未进行处理。随时间延长肿物逐渐增大，门诊拟“结节性甲状腺肿”收住我科。既往体健。查体：甲状腺左叶可触及一约4.0×2.0cm大小肿物，质中，边缘清，无扪痛，可随吞咽上下运动，未闻及血管杂音。B超：甲状腺左叶多发液实性占位病变，考虑甲状腺腺瘤并囊性变。初步诊断：结节性甲状腺肿。入院后予完善相关辅助检查及术前准备，于20XX年10月5日送手术室在颈丛麻下行甲状腺次全切除术，术后止血及抗炎、止咳化痰等治疗。
20XX-10-05手术知情同意书：略。
20XX-10-05手术记录：甲状腺次全切除术。在胸骨切迹上约二横指处，···分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下达胸骨切迹。牵开上下皮瓣，切开颈白线直达甲状腺真被膜，···探查见：甲状腺左叶明显增大，有十余个大小不等囊实性肿物，最大的约2.0×1.0×1.0cm，质中，表面光滑，无包膜，边界清。甲状腺右叶及峡部大小正常，未见肿物。认真探查病变部位及性质，分离、钳夹、离断、结扎甲状腺上下动静脉，甲状腺中静脉，确定切除范围，然后在左叶肿瘤四周预定切除腺体上，用数把止血钳夹住甲状腺真被膜及少许甲状腺组织，提起两侧止血钳，将病变组织连同部分腺体做楔形切除，边切边钳夹止血。结扎血管，用丝线缝合残余甲状腺组织。检查无活动性出血，分层缝合切口。手术失血约10ml，术中及术后检查患者声音均清晰，术后将切下标本送病理检查。
20XX-10-06查房记录:术后第1天，患者神清，诉切口轻度疼痛，少许干咳，无气促、声撕等,饮水无呛咳。
20XX-10-07记录:术后第2天，患者切口疼痛缓解，仍有干咳，睡觉时喉部有异常声音，呼吸平顺，无气紧，饮水无呛咳，四肢无抽搐。XX副主任医师查房，认为患者术后干咳，睡觉时喉部有异常声音，不排除创面水肿压迫喉部所致，建议加用抗生素、解痉平喘及激素提高应激能力治疗。
20XX-10-:00主治医师查房记录：术后第3天，患者仍有干咳，睡觉时喉部异常声音明显减弱。
20XX-10-:00查房记录：术后第7天，患者仍时有干咳，睡觉时无喉咙异常声音。
20XX年10月12日病理报告：（左叶甲状腺肿物）结节性甲状腺肿。
出院时情况：患者神情，无声嘶，咳嗽、气促、呛咳。
20XX年10月1日B超：甲状腺左叶明显增大，形态失常，内可见多个液实性光团，内壁不光整，边界清，以液性为主，较大的大小为2.1×1.3cm。甲状腺右叶及峡部大小、形态正常，腺体组织光点细密，分布均质。提示：甲状腺左叶多发液实性占位病变，考虑甲状腺腺瘤并囊性变。
2.医院20XX年11月10日内窥镜检查报告单：双侧声带不活动，双侧声带固定在正中位（完全麻痹）、左右侧声带活动代偿性改变，双侧声带未见新生物，声门闭合有裂隙。诊断：双侧声带完全性麻痹。
3.医院住院病历摘要：
住院日期：20XX年11月14日至12月1日。
患者某患者因甲状腺次全切术后伴轻度呼吸困难1月余入院。自诉1月医院行（左侧）甲状腺次全切术后出现用力说话、爬楼梯、快步行走后轻度呼吸困难，伴干咳。遂至医院就诊，行CT检查示：甲状腺术后改变。喉镜示：双侧声带完全性麻痹，建议到我院治疗。我院拟“声带麻痹”收住我科。入院诊断：1.双侧声带麻痹；2.甲状腺术后。
入院完善相关检查，20XX-11-23在手术室全麻下行气管切开术+双侧喉返神经探查手术,安置气管套管。术程顺利。
20XX年11月23日手术记录摘要：手术名称：双侧喉返神经探查+气管切开术。术后诊断：双侧声带麻痹；甲状腺术后。
手术程序：做包含沿切口到梭形横行切口，两端到双侧胸锁乳突肌内缘，切除沿切口瘢痕，向上掀起皮瓣至甲状软骨切迹水平，在右侧带状肌边缘上下分开显露颈鞘以及甲状腺，向外牵拉颈鞘向内翻起甲状腺，在相当于肩胛舌骨肌水平的气管食管沟找到右侧喉返神经，凝视下寻右侧喉返神经表面向上游离右侧喉返神经，直至到环状软骨下缘，发现瘢痕粘连极为严重，仔细分离后发现右侧喉返神经的断端附近有丝线残留（结扎断端残留），充分游离喉返神经断端的周围没有发现相应的另一端，改在右侧环甲肌下缘向内分离也发现大量瘢痕组织，仔细寻找和分离后发现了杓后环后的一支喉返神经的入喉支，充分游离喉返神经两侧的断端，剪去两断端的瘢痕组织，取8-0无创缝线将神经断端进行断端吻合，取少量脂肪组织覆盖右侧喉返神经。在左侧带状肌外侧缘寻找出颈鞘，向外牵拉颈鞘，发现左侧甲状腺大部分切除，在食管气管沟内相当于肩胛舌骨肌水平找到左侧喉返神经，寻喉返神经表面向上游离探查，在相当于左侧喉返神经入喉处下0.5cm左右处发现喉返神经被4-0线结扎，剪断取出结扎的丝线，继续向上探查喉返神经入喉处未见有中断现象，取少量脂肪组织覆盖左侧喉返神经。4.在颈前正中胸骨上窝上2cm作横向切口，切开皮肤后，钝性分离皮下组织，纵行分离颈前舌骨及诸肌肉，暴露气管后，用尖刀切开第3-4气管环，切口内置入带气囊7.0#气管套管。手术顺利，术中出血量约50ml。
20XX年11月17日内窥镜检查报告：左侧声带完全麻痹，右侧声带不全麻痹。
出院诊断：双侧声带麻痹；甲状腺术后。
出院情况：患者仍有声音嘶哑，有咳痰，无呼吸困难，吞咽困难。查体：气管套管在位，病情稳定，无感染及术后并发症发生。
医患双方争议要点
患方认为：医方未按手术操作规程进行手术，在手术前为充分进行喉部检查，术中为尽到注意义务，致使在手术中损伤患者喉返神经，并在手术缝合中扎断喉返神经。术后未进行诊断检查，错过最佳治疗时机。
医方认为：我院在对患者的诊断、治疗过程中符合医疗规范，尽到我院应尽义务，对于患者出现的喉返神经损伤属于手术并发症，我院不应承担责任。
分析说明
1、某医院依据某患者的病史、症状、体征及时辅助检查结果，作出“结节性甲状腺肿”（左侧）的诊断成立，有手术治疗适应症，无禁忌症。术前某患者及亲属签署了《手术知情同意书》，医方履行了相应的告知义务。
2、某医院对某患者的诊疗过程存在如下过失：
1.医方存在甲状腺手术前未进行常规声带检查的过失。
声带麻痹是甲状腺手术后常见的并发症，但也有部分甲状腺疾病患者术前已有一侧声带麻痹，因对侧声带功能代偿而无明显声嘶等症状，因此做声带检查能明确术后声带麻痹是原发病还是手术所致，可给治疗带来一定帮助。卫生部《结节性甲状腺肿临床路径（医院年版）》（卫办医*发〔〕号）要求，结节性甲状腺肿术前准备必需的检查项目：（7）有声音异常者，请耳鼻喉科会诊了解声带情况。患者曾有右侧甲状腺手术史，医方应在甲状腺手术前进行声带检查。医方询问病史欠仔细，遗漏患者甲状腺手术史，医方存在甲状腺手术前未进行声带检查的过失。
2.医方在甲状腺手术中保护喉返神经措施不当，存在误将患者喉返神经结扎的过失。
《临床技术操作规范—普通外科分册》（中华医学会编著）第16页记载：甲状腺叶次全切除术4.注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。……。但医方手术记录中未见有如何保护喉返神经的措施，也未见患者喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系有变异的记录。医院行双侧喉返神经探查手术记录证实：医方在行甲状腺叶次全切除术（左侧）时，误将某患者左侧喉返神经结扎。甲状腺手术喉返神经损伤是手术常见并发症，但并非不可以避免和预防。甲状腺手术中喉返神经被切断、缝扎等直接损伤主要是由于术者不熟悉喉返神经的解剖特点,加之操作欠细、止血不良、盲目缝扎等因素引起。综上分析认为，喉返神经损伤虽是手术并发症，但并非不可避免的并发症。医方在某患者二次手术未尽到谨慎的注意义务，保护喉返神经措施不当，存在误将患者喉返神经结扎的过失。
综上分析认为，某患者手术后出现喉返神经损伤致双侧声带麻痹，应具有相应临床表现及症状，但由于医方对患者术后病情观察欠仔细，未能及时发现其双侧声带麻痹而未能早期施行探查手术。临床实践证实,探查时间愈迟,效果愈差。因此认为，医方存在术后病情观察欠仔细，导致患者未能早期施行探查手术的过失。
医疗损害后果是指诊疗过程中，医疗过错行为对患者所产生的不利事实，表现为死亡、残疾、组织器官的功能障碍等情形。
参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。
某医院行双侧喉返神经探查手术记录摘录：游离右侧喉返神经，仔细分离后发现右侧喉返神经的断端附近有丝线残留（结扎断端残留），充分游离喉返神经断端的周围没有发现相应的另一端，改在右侧环甲肌下缘向内分离也发现大量瘢痕组织，仔细寻找和分离后发现了杓后环后的一直喉返神经的入喉支。
综上分析认为，某患者年甲状腺手术中右侧喉返神经被切断，因左侧声带功能代偿可无明显临床症状。由于医方在本次诊疗中存在的过失导致其左侧喉返神经被结扎，从而出现双侧声带麻痹，不得不接受再次手术及气管置管。因此认为，医方在对某患者的诊疗过程中存在的过失与其双侧声带麻痹、再次手术并安置气管套管等损害后果之间存在因果关系。
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