放射神经外科专栏
世界华人神经外科协会放射神外专委会主办第20期
听神经瘤，也称为前庭神经鞘瘤，是一种良性肿瘤，大多生长缓慢，起源于听神经。最常见的症状是单侧听力下降或丧失。患者还可能出现眩晕、耳鸣、失衡、头痛、三叉神经或面神经相关症状。在没有病理组织的情况下，可通过增强磁共振成像（MRI）进行诊断。
在20世纪早期，手术切除是治疗听神经瘤的主要手段[1]。然而，随着MRI的普及，听神经瘤的检出率提高，甚至发现了很多无症状的听神经瘤。因此，需寻求侵入性较小的治疗策略。在过去的五十年里，听神经瘤的治疗已经从单一的显微外科手术发展到更多的策略，包括观察随访定期复查磁共振、放射外科治疗和大肿瘤的次全切除。这反映了一种基于肿瘤特征、患者因素、对疾病自然史的理解以及维持生活质量优先于根治性肿瘤切除的理念。年，Leksell和Noren将立体定向放射外科（SRS）作为外科治疗的一种潜在替代治疗手段。90年代后放射外科的发展和医院观察策略的提出改变了疾病的治疗模式[2]。然而，到目前为止，还没有随机对照临床研究来指导听神经瘤患者的治疗。
美国听神经瘤协会（ANA）调查了年到年1月接受治疗的听神经瘤患者的数据共入选例患者，例采取观察等待（25%），例接受显微外科手术（52%），例接受放射外科治疗（22%）。该研究描述了近几十年来散发性听神经瘤现有三种治疗模式外科手术、放射外科和等待观察的演变趋势。从年到年，85%以上的散发性听神经瘤患者接受了显微外科切除术，从年开始显微外科手术率每年下降2%，年后的十年中，手术切除比例显著下降至44%。采取观察等待策略的患者比例从20世纪90年代的7%上升到年后的14%，到年后的33%。接受放射外科治疗的比例90年代为7%，之后明显上升，年后的十年中为28%。为了保留功能，手术策略渐渐趋于保守，直径2cm肿瘤的次全切除率从的34%上升到后的60%，这一比例比过去几十年有了显著增加[3]。年龄和肿瘤大小是治疗策略选择的重要依据。
很明显，近几十年来接受显微外科手术治疗患者的比例有逐渐减少的趋势。年后，放射外科和观察等待变得越来越普遍。这可能是由于MR的普及使小的和无症状的肿瘤更容易被检出，以及人们对听神经瘤的疾病自然史有了更深入的了解[4]。
在循证证据方面，目前有4项前瞻性研究分析了观察随访、SRS或手术三种治疗策略的不良反应和生活质量情况。其余均为回顾性研究，评估了SRS剂量、局部控制率和*性。3项研究评估了分次SRS结果。
中小型听神经瘤治疗策略
尽管有大量文献数据，中小型听神经瘤（3cm）的管理仍然存在争议。治疗方法包括动态观察等待、手术或放射外科治疗。
观察等待
未经治疗的听神经瘤每年平均增长约0.7±1.4mm，体积平均增长率为每年33.5%[5]。老年患者肿瘤生长速度似乎较慢，尸检研究表明听神经瘤的发病率在0.8%-2.7%之间，并没有导致死亡。但是在年轻人中，几乎可以肯定的是，大多数肿瘤会继续生长，最终导致严重症状，如果不治疗，则会死亡。肿瘤生长是改变治疗策略从观察到干预的最重要因素[6]。总的来说，延迟治疗的观察策略必须与肿瘤自然进展相权衡。在这种情况下，考虑患者年龄和合并症，结合预期生存可能有助于做出合适的治疗策略。
系列磁共振检查可用于监测病灶。尽管目前尚无共识，但常见的做法是6个月后行T1加权磁共振成像，高分辨率T2（采用FIESTA、CISS或类似序列），之后4至5年每年复查一次，然后根据肿瘤的稳定性增加间隔时间。观察策略可能适用于：年老或不大适合进行外科手术的患者；肿瘤小，听力好；患者仅有一侧听力的肿瘤。
放射外科（SRS）
是否采取SRS取决于患者选择、手术耐受性及可行性和治疗机构的经验[7]。通常，最大直径3.0cm被视为是否适合采用SRS治疗的分界线。对于新诊断的小体积及无明显占位效应的听神经瘤，如KoosI级肿瘤，国际立体定向放射外科学会（ISRS）实践指南推荐观察或SRS均为可选的治疗方案。Breivik等曾进行了一项前瞻性的观察研究，比较SRS与保守治疗后肿瘤的发展情况。5年后，SRS组肿瘤体积明显缩小，未来接受后续治疗的发生率较低。与观察策略相比，SRS治疗对听力损失率、症状或生活质量均没有显著影响。因此，对于小到中等体积和无明显占位效应的KoosI-III级肿瘤，ISRS实践指南认为SRS是一种合理的治疗选择。指南建议单次SRS肿瘤的边缘剂量为11-14Gy，5年肿瘤局部控制率在90%到99%之间。从年到年，全球伽玛刀治疗了11.5万例听神经瘤。匹兹堡大学回顾随访25年SRS治疗中小体积听神经瘤的长期疗效，照射肿瘤的边缘剂量13Gy，肿瘤的10年控制率为94%，有效听力的保留率为51%[8]。如图1和2所示。
图1左侧小听神经瘤伽玛刀治疗前后的比较：A、B、C伽玛刀治疗时增强磁共振，肿瘤边缘剂量12Gy；D、E、F伽玛刀治疗后12年增强磁共振显示肿瘤明显缩小。病人听力下降，无面瘫。
图2左侧听神经瘤伽玛刀治疗后15年肿瘤体积缩小70%。A：伽玛刀治疗时磁共振，肿瘤边缘剂量13Gy：B:伽玛刀治疗后15年，无面瘫，无三叉神经受损，听力明显下降。
为了更好的保留听力和面神经功能，可实行分次SRS。以射波刀为代表的分次SRS具有很多优势：可实施高精度和高剂量照射，有利于杀死肿瘤，特别是对射线不太敏感的肿瘤；分次放疗符合4R理论，利用肿瘤组织与正常脑组织的不同放射敏感性，可以保护正常组织；剂量雕刻技术，可给予肿瘤局部高剂量照射的同时降低周围重要组织的剂量。这些优势间接提示可以治疗某些选择性大肿瘤，而治疗副反应相对较轻(如图3所示）。文献中报道剂量包括4–5Gy×5次、3–4Gy×10次和6Gy×3次。分次SRS的5年肿瘤局部控制率在96%到%之间。目前尚没有研究报道单次SRS和分次SRS5年肿瘤局部控制率方面的差异。
图3年轻女性患者，因右侧听力下降MRI检查发现右侧听神经瘤，肿瘤直径3cm，病人拒绝外科手术选择射波刀治疗。A：射波刀治疗时增强磁共振，图上的曲线为治疗计划的等剂量线，照射剂量21Gy/3F（每次照射7Gy,照射3次），等剂量线为66%，由于肿瘤为实质性肿瘤，设计治疗计划时，让肿瘤内更多区域接受较高剂量。B：治疗后1年肿瘤开始缩小，病人听力略下降，无面瘫。C：射波刀治疗后3年肿瘤进一步缩小。D：治疗后5年，肿瘤体积缩小了70%。E和F：治疗后9年，肿瘤保持在缩小的状态，保留有效听力，无面瘫。
在过去40年里，治疗听神经瘤所给予的剂量有逐步降低的趋势，因此与SRS相关的*性在过去一段时间内也有所下降。接受12-14Gy单次治疗的患者，5年听力保存率为41%-79%。影响SRS治疗后功能性听力保留率的因素很多，包括治疗前听力下降较少，比如Gardner-RobertsonⅠ级听力损失和管内肿瘤位置。多项研究表明，当耳蜗的受照剂量低于4Gy时，听力保存的几率更高。处方剂量低于13Gy的患者听力保留概率明显高于接受高于13Gy处方剂量的患者。剂量率可能会影响功能。有研究表明，SRS治疗时剂量率若低于2.Gy/min，患者的听力明显改善，未出现明显症状性的听力损失和面神经功能障碍。
SRS治疗后发生面神经或三叉神经功能障碍的风险较低。肿瘤边缘剂量13Gy，术后5年发生面瘫概率小于1%，三叉神经感觉丧失的风险为3.1%。因管内肿瘤而接受SRS治疗的患者在5年内均未发生新面神经或三叉神经功能障碍。Mayo诊所曾开展了一项前瞻性研究，对于直径小于3cm听神经瘤患者，对手术和SRS进行比较，发现SRS比手术可以更好的保护面神经功能和听力，而肿瘤控制率基本相似。
对放射治疗的担忧之一是第二肿瘤发生。单侧听神经瘤治疗后5年发生第二种颅内肿瘤（良性或恶性）的风险约为0.8%，而正常人发生恶性肿瘤的风险为0.1%。因此，从目前数据看，放疗后第二肿瘤的近期和中期发生率不大于显微手术或观察后的发生率。
手术
手术方式包括一系列不同的手术入路和不同程度的切除，往往取决于肿瘤和患者因素以及外科专业知识[9]。听神经的手术入路取决于肿瘤大小、位置和要保留的功能（尤其是听力和面部功能），这也高度依赖于外科医生。常用3个主要入路是中颅窝（有时也称为颞下）、乙状窦后（有时也称为枕下）和迷路。中颅窝入路和乙状窦后入路都可以保留听力，而迷路入路要保留听力必须切除耳蜗和前庭结构。然而，迷路入路可充分暴露面神经，可更好的保留面神经功能。在中颅窝入路和乙状窦后入路之间，乙状窦后入路可提供更广泛的视野。然而，中颅窝入路更适合于显示管内肿瘤。最近的研究探索了使用内窥镜辅助乙状窦后入路可成功治疗管内肿瘤。听神经瘤内听道外侧延伸的范围对规划入路很重要，而且是面神经和听力保护的预后因素。高分辨率T2加权特别有助于确定肿瘤在内听道内的位置。
在接受肿瘤全切除术的患者中，面神经功能保留比次全切除术差。在不影响肿瘤控制的情况下改善这些患者的预后是一个积极的研究领域。一个正在进行的多中心非随机研究尝试探索次全，近全，和全切除的长期结果。全切除定义为在手术结束时没有可见的肿瘤；当肿瘤残留在脑干和面神经上小于5*5*2mm时，接近完全切除；当肿瘤切除了80%到90%的体积时为次全切除。年发表的初步结果显示，21%残留肿瘤会出现再次生长。残留肿瘤体积越大出现再次生长概率越高。67%的患者术后面神经功能良好，81%的患者在术后1年面神经功能良好。
大型听神经瘤治疗策略
对于大于3厘米的肿瘤，不应采取观察策略。大多数研究支持进行手术治疗。导致脑干受压或占位效应的大体积肿瘤需要积极干预。如果可能的话，建议对有明显占位效应的听神经瘤进行手术。对患者进行保留面神经的肿瘤次全切除术，之后再对残留肿瘤进行SRS治疗可以提高面神经功能保留率。
最近的一些研究表明SRS，特别是分次SRS可以在特定的情况下安全地使用。对较大的肿瘤（3-4cm）可进行分次SRS，可以更好的保护脑干和耳蜗等正常结构[10]。在听力保护方面，单次SRS和分次SRS之间没有显著差异。分次SRS的三叉神经和面神经保存率与单次SRS基本相仿。SRS治疗较大肿瘤需要