本文原载于《中华解剖与临床杂志》年第3期
踝关节是运动损伤中最容易累及的关节之一[1]。踝部骨折多伴有踝关节周围韧带损伤，踝关节骨折中大约有10%的患者伴有下胫腓联合损伤[2]。下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，距骨外移1mm，胫距关节接触面减少42%，发生创伤性关节炎的概率增高[3]。下胫腓联合损伤若治疗不当会导致踝关节的长期疼痛，甚至残疾。踝关节骨折合并下胫腓联合分离，是临床治疗上较具挑战性的骨折类型。多数学者认为，踝关节骨折固定后下胫腓联合不稳时仍需固定[4]。怎样选择手术入路和固定方式，目前并无简捷有效的方法。临床上常用的踝关节骨折分型为AO-Danis-weber分型和Lauge-Hansen分型[5]，以上分型有些过于简单，而有些又过于繁琐，难于记忆，不能涵盖所有的骨折类型，且对踝关节合并下胫腓联合损伤手术方案的决定帮助有限。王满宜[6]提出三柱理论指导踝关节骨折及下胫腓联合损伤的治疗，三柱中两柱稳定即可达到固定下胫腓联合的目的。年笔医院创伤骨科培训时全面学习了该理论，并应用于临床。本研究回顾性分析年6月—年5月泰医院骨二科治疗的54例踝部骨折患者的临床资料，旨在探讨基于三柱理论的踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的特点及损伤机制，以及根据三柱理论指导固定下胫腓联合损伤的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入标准：(1)符合踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的诊断标准，且为新鲜骨折；(2)年龄18～65岁；(3)依从性良好，能定期复查。排除标准：(1)病理性骨折；(2)生命体征不稳定者或合并有严重心、肝、肾脏系统疾病；(3)伴有脊柱和其他部位骨折影响患足功能锻炼者。共有54例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者纳入研究，其中男43例，女11例；年龄21～58岁，平均36.7岁。致伤原因：高处坠落伤23例，交通伤16例，运动伤11例，其他伤4例，均为闭合性骨折。按Lauge-Hansen分型：旋后外旋型20例，旋后内收型14例，旋前外展型8例，旋前外旋型4例，无法分型8例。急性损伤患者行急诊手术复位内固定。
本研究关于下胫腓联合分离的定义是：局部疼痛症状明显，踝穴位X线片下胫腓间隙增宽，大于正常对照2mm。CT轴位片前后胫腓骨间隙相差超过2.0mm[7]，术中通过拉钩试验确诊为下胫腓合分离。
1.2 处理原则
患者入院后抬高患肢，局部冷敷，行X线、CT检查及3D重建。闭合性损伤患者应尽可能在伤后6～8h内施行手术，如果局部肿胀者采用支具临时固定伤肢待完全消肿(伤后7～14d)、软组织条件改善出现皮肤皱纹后再手术治疗。本组3例在6h内急症手术，31例伤后第9天手术，20例伤后第14天手术。
1.3 踝关节三柱的界定
踝关节三柱包括外侧柱、内侧柱和中间柱：(1)外侧柱包括由远至近的外侧韧带复合体(外A)、腓骨远端(外B)、腓骨下胫腓联合水平(外C)和腓骨近端(外D)；(2)内侧柱包括由远至近的三角韧带(内A)和内踝(内B)；(3)中间柱包括下胫腓联合韧带(胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓横韧带和骨间韧带)、骨间膜(中A)和下胫腓联合韧带的胫骨前附着部(中B胫前Tillaux骨折)或胫骨后附着部(中B胫后Volkman骨折)，下胫腓联合韧带的腓骨前附着部(中B腓前Wagstaffe骨折[8])或腓骨后附着部(中B腓后)[6]。见图1。根据踝部骨折后骨折远端的移位方向分为向外侧方向移位和向内侧方向移位。本组向外侧方向移位40例，内B＋中A＋外C12例，内B＋中B＋外D28例。向内侧方向移位14，内B＋中A＋外C5例，内B＋中B＋外A9例。例如，其中向外侧方向移位根据腓骨骨折部位可以组合为：外C＋中A＋内B(图2)、外C＋中B＋内B(图3)、外D＋中A＋内A(图4)、外D＋中A＋内B(图5)、外D＋中B＋内A(图6)、外D＋中B＋内B(图7)、内B＋中B＋外A(图8)。
图1
踝关节骨折三柱理论的三柱界定示意图(上海桥媒信息科技有限公司)外侧柱包括由远至近的外侧韧带复合体(外A)、腓骨远端(外B)、腓骨下胫腓联合水平(外C)和腓骨近端(外D)。内侧柱包括由远至近的三角韧带(内A)和内踝(内B)。中间柱包括下胫腓联合韧带(胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓横韧带和骨间韧带)、骨间膜(中A)和下胫腓联合韧带的胫骨或腓骨前附着部(中B)
图2
患者男，41岁，外侧柱C＋中间柱A＋内侧柱B骨折 2A 左踝外侧方向骨折示意图 2B、2C 左踝术前正、侧位X线片 2D、2E 左踝关节外侧入路＋内侧入路固定术后正、侧位X线片
图3
患者男，48岁，外侧柱C＋中间柱B＋内侧柱B骨折 3A 右踝外侧方向骨折示意图 3B、3C 右踝术前正、侧位X线片 3D、3E 右踝关节后外侧入路＋内侧入路固定术后正、侧位X线片
图4
患者男，27岁，外侧柱D＋中间柱A＋内侧柱A骨折 4A 右踝外侧方向骨折示意图 4B、4C 右踝术前正、侧位X线片 4D、4E 右踝关节后外侧入路固定术后正、侧位X线片
图5
患者男，34岁，外侧柱D＋中间柱A＋内侧柱B骨折 5A 右踝外侧方向骨折示意图 5B、5C 右踝术前正、侧位X线片 5D、5E 右踝关节外侧入路＋内侧入路固定术后正、侧位X线片
图6
患者男，37岁，左/右踝关节外侧柱D＋中间柱B＋内侧柱A骨折 6A 左踝外侧方向骨折示意图 6B、6C 左踝术前正、侧位X线片 6D、6E 左踝关节后外侧入路＋前外辅助切口固定术后正、侧位X线片
图7
患者女，29岁，左踝关节外侧柱D＋中间柱B＋内侧柱B骨折 7A 左踝外侧方向骨折示意图 7B、7C 左踝术前正、侧位X线片 7D、7E 左踝关节后外侧入路＋内侧入路固定术后正、侧位X线片
图8
患者女，46岁，右踝关节内侧柱B＋中间柱B＋外侧柱A骨折 8A 右踝内侧方向骨折示意图 8B、8C 右踝术前正、侧位X线片 8D、8E 右踝关节内侧入路＋前外侧入路固定术后正、侧位X线片
1.4 手术入路及固定方法
1.4.1 手术入路选择
一般根据损伤的三个不同柱别选择入路：单纯外侧柱骨折采用腓骨外侧入路，内侧柱骨折采用内踝标准入路，外侧柱合并下胫腓韧带胫骨后止点撕脱骨折采用后外侧入路，外侧柱合并下胫腓韧带胫骨前止点撕脱骨折采用前外侧入路，尽可能利用一个切口解决问题。本组54例采用内侧入路＋外侧入路26例，内侧入路＋后外侧入路22例，内侧入路＋前外侧入路6例。
1.4.2 手术固定方法
(1)腓骨下段骨折外侧入路采用外踝专用解剖钢板固定；后外侧入路采用腓骨后解剖钢板固定；内踝骨折采用双拉力螺钉或钢丝张力带固定；后踝或前踝骨折采用拉力螺钉或空心螺钉固定。下胫腓分离者用皮质骨螺钉1～2枚自胫腓联合上方与踝穴平行，固定3层皮质。(2)合并下胫腓联合分离的踝关节骨折组合至少固定两柱，优先固定骨折，仅为韧带断裂造成的下胫腓联合分离可螺钉固定下胫腓联合。本组54例固定两柱26例，固定三柱28例。
1.5 术后处理和疗效评定
术后应用短腿石膏托固定4周，4周后主被动活动踝关节以恢复踝关节的活动范围，术后6周可以部分负重，X线片示骨折愈合方可完全负重。术后随访采用VAS评分评估患者的疼痛情况。术后踝关节功能评价：采用美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)踝－后足评分法[9,10]对术后疗效进行评分。综合疗效评定根据改良Baird和Jackson的主客观和X线评价标准：包括踝关节的疼痛、稳定性，行走、跑步、工作能力，踝关节活动范围及X线测量距骨移位、距骨倾斜度和踝穴关节间隙的变化。标准：96～分为优；91～95分为良；81～90分为可；0～80分为差[11]。所有患者的评分时间点均为术后6个月。
2 结果
本组踝关节骨折合并下胫腓联合损伤54例，其中固定两柱26例，固定三柱28例，均达到稳定下胫腓联合的目的。54例均获6～48个月(平均21个月)随访，伤口均一期愈合，无一例感染，无局部不良反应。骨折愈合时间为11～15周(平均13.6周)。疼痛VAS评分为0～6分(平均1.4分)。根据AOFAS功能评价54例患者评分为82～分，平均96分。综合疗效评定：优52例，良2例，优良率为%。
3 讨论
3.1 关于踝关节骨折分型
踝关节骨折的分型，临床上最常用的是Lauge-Hansen分型[12]和AO-Danis-weber分型[13]。Lauge-Hansen根据踝关节损伤的创伤机制，基于损伤发生时足的位置及在踝穴中的旋转方向进行分型，分为旋后－外旋、旋后－内收、旋前－外展、旋前－外旋和垂直压缩5型。但Lauge-Hansen分型描述的仅是踝关节的受伤机制，而踝关节骨折的损伤机制是多样的，虽然Lauge-Hansen分型系统较为完善，但仍未能包含所有的踝关节损伤[14]。其中旋前－外旋型与旋前－外展型中的1、2型，在Lauge-Hansen分型并不能区分[15]。本研究中未能按照Lauge-Hansen分型划分的踝关节损伤占12.9%(8/54)。4例不能区分是旋前－外旋型的1型还是旋前－外展型的1型；2例内踝骨折伴胫腓前韧带损伤，不能区分是旋前－外旋型的2型或旋前－外展型的2型。Lauge-Hansen分型是较早出现的根据暴力损伤机制而作出的分型，其核心是明确踝关节的骨折机制从而确立闭合复位的方案，对于近年广泛应用的内固定治疗来说，其指导手术方案的作用有限，对手术切口和内植物的选择没有明确的指导意义。
踝关节AO分型主要依据腓骨骨折水平与下胫腓联合韧带的位置关系，Court-Brown等[16]对踝关节损伤进行细致的形态学描述，将踝关节骨折分为3型和相应亚型。A型：下胫腓联合平面以下腓骨骨折；A1型，纯腓骨骨折；A2型，合并内踝损伤；A3型，合并后内侧骨折。B型：下胫腓联合平面腓骨骨折；B1型，单纯腓骨骨折；B2型，合并内侧损伤；B3型，合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折。C型：下胫腓联合平面以上腓骨骨折；C1型，单纯腓骨干骨折；C2型，复合性腓骨干骨折；C3型，近端腓骨骨折。其中AO分型A型多对应旋后内收型损伤损伤，B型多对应旋后－外旋型损伤，C型多对应旋前外展及旋前外翻型损伤损伤[17]。AO分型的主要依据是骨折的部位，分类详细全面，便于病例的采集和管理；但是忽视了踝关节周围韧带和下胫腓联合结构，而且与骨折局部的解剖特点和损伤机制联系不大，不便于指导选择治疗方案。
踝关节损伤多为低能量旋转性损伤所致，不同于胫骨远端关节面轴向负荷引起的Pilon骨折等损伤特点[18]。本研究中因跌倒和扭伤等低能量致伤共占77.8%(42/54)，CT冠状位、矢状位及水平位扫描，见骨折线多数沿腓骨，内、外踝的前后方向及下胫腓韧带止点的胫骨附着点分布。为进一步了解踝关节骨折的损伤机制、指导临床手术，笔者根据王满宜教授提出的踝关节三柱理论，回顾分析54例踝关节骨折患者的手术治疗资料，发现几乎所有的病例都能用这种简明的方法来分辨且能包含踝关节所有损伤类型，例如不常见的Tillaux骨折、Volkman骨折、Maisonneurve骨折等，避免了漏诊。该三柱理论的核心是将踝关节骨折的远端骨和韧带结构作为一个复合体，根据复合体向外侧或内侧移位方向分析骨折类型、决定手术方案，重视韧带和下胫腓联合结构在踝关节损伤中的作用，具有整体观。在本研究中，应用三柱理论指导临床手术治疗，通过54例踝关节损伤患者的随访，临床效果良好。
3.2 手术入路和固定方式
三柱理论的一大优势是便于直接根据骨折损伤的不同柱别，选择相对应的手术入路：(1)外侧柱骨折采用腓骨外侧入路，应用腓骨解剖钢板、重建钢板或1/3管型钢板固定骨折。(2)骨折累及中柱部位可采用腓骨前外或后外入路。后外侧入路可从腓长短肌后内间隙进入，应用腓骨后解剖钢板固定，中柱撕脱骨折采用加压螺钉或空心螺钉固定。前外侧入路，沿腓骨前外侧做弧形切口，切开伸肌支持带，将趾长伸肌腱、腓深神经和胫前血管牵向内侧，可显露出外侧柱的骨折，腓骨应用重建钢板或1/3管型钢板固定骨折，中柱骨折采用根据骨折块的大小，选用拉力螺钉或接骨板固定。(3)内侧柱骨折采用前内侧或胫骨内侧入路，在内踝做弧形切口，应用2枚内踝螺钉或钢丝张力带固定。内侧入路骨折暴露容易，但要注意保护隐神经和大隐静脉。
3.3 三柱理论对临床治疗的指导意义
下胫腓联合损伤是踝关节骨折的常见伴发伤，外展外旋暴力是造成下胫腓联合损伤的主要原因[19]。下胫腓联合分离会导致踝穴宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，造成踝关节不稳定。对于下胫腓联合损伤的早期正确诊断和治疗是踝关节功能恢复的关键。目前下胫腓联合损伤的诊断和治疗存在较多争议。尽管越来越多的基础和临床研究表明，并非所有发生分离的胫腓下联合都需固定，但因对胫腓下联合分离后的踝穴不稳及由此可能引发的创伤性关节炎的担忧，所以目前对下胫腓联合分离常用螺钉固定。胫腓下联合分离后，腓骨限制距骨外移的功能减弱，距骨于负重行走时外移将导致胫距关节接触面积减少和关节局部应力增加。但事实上踝穴稳定性的维持是多因素共同作用的结果，外踝、外侧韧带复合体，内踝、内侧三角韧带，胫腓下联合韧带、骨间膜，甚至小腿肌群都参与了该过程。胫腓下联合分离究其本质只是下联合韧带撕裂或韧带止点撕脱骨折的表现。踝关节内侧结构完整可保证距骨在踝穴内不发生外移，因此只要内外踝解剖复位、固定牢靠，下胫腓联合可自行复位，即使有潜在分离，但若下腓胫间隙改变4mm也不必内固定。本组踝关节骨折合并下胫腓联合损伤54例，根据损伤柱的不同组合分别采用内侧入路＋外侧入路26例，内侧入路＋后外侧入路22例，内侧入路＋前外侧入路6例，根据三柱理论术者易于设计切口。其中固定两柱26例，固定三柱28例，术后综合评价结果显示，固定两柱以上可达到稳定下胫腓联合的目的。对以下几种情况应行下胫腓固定：(1)下胫腓韧带损伤一般不需修复，但下胫腓后韧带在胫骨附着部撕脱骨折(Volkman骨折)，或下胫腓前韧带在胫骨附着部撕脱骨折(Tillanx骨折)，以及罕见的下胫腓前韧带在腓骨附着部撕脱骨折(Wagstaffe骨折)应行切开复位螺钉内固定[20]。(2)内踝前结节(anteriorcolliculus)骨折，同时存在三角韧带深、浅层断裂。(3)三柱分型中外侧柱D＋中间柱A＋内侧柱A，即Maisonneuve骨折，1枚下胫腓联合螺钉固定可达到一石三鸟的效果。(4)三柱分型中外侧柱A＋中间柱A＋内侧柱A，即无骨折的下胫腓联合分离。(5)陈旧性下胫腓联合分离韧带与撕脱骨面存在间隙或瘢痕填塞，需清除下胫腓联合间隙后固定。(6)三柱分型中下胫腓联合为韧带损伤，即中间柱A类型损伤，术中固定内外侧两柱后仍有下胫腓分离的原因可能为下胫腓间隙中撕脱骨折块间置，需清理间隙后固定下胫腓联合。
踝关节骨折以及合并下胫腓联合分离的治疗一直是创伤骨科的难点和热点，其骨折类型复杂多变。通过骨折三柱理论，能更清楚地描述骨折部位，