前言
半月板被认为是润滑、稳定、磨合关节和传递负荷的重要结构，并在功能上充当保护关节的“减震器”。半月板损伤改变了正常的膝关节运动学，增加了接触应力峰值，并可能导致膝关节的早期退行性改变。尽管半月板切除很简单，现在主张对半月板进行保留和修复，从而避免加速关节软骨的退变，同时可以为交叉韧带损伤的膝关节提供重要的稳定性。由于关节镜器械和手术技术的改进，以及对半月板形状和功能认识的增加，使得从年至年半月板修复翻了一番。据报道，半月板修复的成功率在87%～91%之间。尽管手术成功率极高，但还是可能会发生手术失败，甚至是灾难性的失败。患者选择
合适的患者和正确的半月板选择是半月板修复成功的关键。理想的手术患者是最近经历过创伤、伴随的机械症状可以通过体检定位并重现的患者。在评估的过程中，重要的是患者的症状与他们的体格检查和诊断性检查结果相一致，否则手术并没有好处，同时必须寻找膝关节其他潜在的疼痛来源。
医生必须评估重要的风险因素，如吸烟和肥胖，以及患者术后可能导致修复失败的特定预期。医生必须与患者讨论并确定患者是否符合术后方案。如果患者不能或不愿意遵循保留半月板的术后方案，或者患者之前有半月板修复失败的经历，那么可能合适行半月板部分切除术。
接受半月板修复术的患者没有年龄限制。膝关节的生理年龄和患者的活动水平往往决定治疗方式。单纯半月板修复在40岁以上的患者中可能有较高的失败率；然而，最近对此存在争论。Steadman博士和他的同事最近报告了年龄在40岁以下和40岁以上的半月板修复术患者例，并没有发现手术失败率有差异。退变明显的半月板发生撕裂或慢性半月板撕裂可能不适合修复。这些半月板撕裂通常发生在膝关节长期疼痛的患者身上，往往没有经历过外伤，是通过MRI查找膝关节疼痛原因时发现的。同样，影像学表现为膝关节关节炎（OuterbridgeⅢ级和Ⅳ级）的半月板撕裂修复成功的可能性也很低。负重位X线片关节间隙变窄超过2毫米与OuterbridgeⅢ级和Ⅳ级软骨退变密切相关。半月板切除术不会影响关节间隙，因此关节间隙变窄是骨关节炎的病因（图1）。图1：Rosenberg图像显示，与对侧膝关节相比，左膝关节内侧间隙变窄大于2毫米。这相当于III级或IV级软骨软化症。BMI＞30的患者修复失败率更高。吸烟与不吸烟的患者相比，半月板修复失败率高3.8倍。交叉韧带损伤和重建后的关节稳定性非常依赖于完整的内外侧半月板。在膝关节不稳定的患者中，半月板修复失败率高达18%。进行半月板修复时应同时进行韧带重建。内侧半月板对向前平移有很强的抑制作用，外侧半月板对旋转稳定性有很大作用。这两种结构缺少任何一种都会极大地降低ACL重建的成功率。
诊断
通过MRI和关节镜检查能诊断出很多种半月板撕裂模式。有三种撕裂模式，低质量的MRI，或不“寻找”它们的人很容易遗漏，包括半月板根部撕裂（meniscalroottears）、ramp区域损伤（ramplesions）和腘肌半月板纤维束撕裂（popliteomeniscalfasciculitears）。
半月板根部撕裂是在胫骨平台半月板附着处发生的，从骨撕裂或半月板径向撕裂。外侧半月板根部撕裂在急性ACL损伤的膝关节中高达20%。半月板根部撕裂改变了膝关节的生物力学和运动学，使其与全半月板切除术的生物力学和运动学相同。
冠状位MRI序列可以显示半月板与后交叉韧带（PCL）之间的T2高信号（图2A）。半月板挤压大于3mm以及矢状位图像中根部附近的“幽灵征”与半月板根部撕裂高度相关（图2B）。未能诊断以及修复这种病变可能导致骨关节炎的发生率增加，以及ACL重建的失败率增加。
图2：（A）箭头指的是内侧半月板根部与PCL之间的高信号。（B）箭头指的是内侧半月板的幽灵征。ramp区域损伤是内侧半月板后角附着处周围的纵向撕裂，通常见于ACL损伤的膝关节。据报道，MRI对ramp区域损伤的诊断敏感性为0%～77%。在MRI上，薄液体信号插入内侧半月板后角和后内侧关节囊之间、内侧半月板后角处关节囊边缘不规则的高信号，以及后内侧胫骨骨挫伤这3种微妙的表现提醒医生应该警惕ramp区域损伤（图3）。
图3：后内侧半月板ramp区域损伤细微表现。箭头指的是内侧半月板后角和后内侧关节囊之间的液体信号。星号指的是胫骨后内侧骨挫伤。加号指的是后关节囊边缘的高信号。腘肌半月板纤维束（popliteomeniscalfasciculi）由前下、后上以及后下纤维束组成，并在腘窝裂孔处固定外侧半月板（图4A）。腘肌半月板纤维束的破坏会导致外侧关节间隙疼痛、外侧半月板活动度增加，并可能导致别卡或交锁的机械症状，特别是在图4的部位或患者以“印度式”坐姿时。单纯的腘肌半月板纤维束撕裂最好使用矢状位T2加权MRI进行评估，表现为后上腘肌半月板纤维束破坏，并且在使用关节镜检查外侧半月板后角时具有较高的阳性预测价值（图4B）。
在诊室里的这种患者，他们的MRI检查大都提示“外侧半月板未见明显异常”。在进行关节镜检查时，如果发现超过一半的外侧半月板表现出不正常的活动，应怀疑是腘肌半月板纤维束撕裂（图4C）。采用“由内向外”（inside-out）的技术将外侧半月板修复到腘肌半月板纤维束和腘肌腱上能有不错的效果（图4D）。
图4：（A）正常的腘肌半月板纤维束。单箭头指的是后上束，双箭头指的是后下束，大于号指的是腘肌腱。（B）箭头指的是腘肌半月板纤维束撕裂。（C）用探勾向前钩拉外侧半月板来探查。（D）修复外侧半月板。在进行关节镜检查时，撕裂的大小、撕裂的部位和撕裂的复杂性很容易评估。评估撕裂的情况和邻近组织有助于确定半月板的愈合能力。撕裂的大小和部位可以用探勾来评估。小于1厘米的撕裂和部分厚度的撕裂一般无需干预即可愈合。探勾无法勾动的周围撕裂可不修复直接刨除处理。
撕裂发生在半月板滑膜交界处3mm以内的红-红区，由于有足够的血供，应进行修复（图5）。同样，发生在红-白区的撕裂也应考虑进行生物强化修复，尤其是交叉韧带损伤的膝关节。发生在半月板白区的撕裂无法愈合，应该切除。持续性疼痛、反复发作的关节积液或术后症状复发可能表明修复失败，应进行MRI关节造影。
图5：箭头指的是半月板边缘撕裂。发生在多个平面的撕裂被称为复合撕裂，由于修复失败率很高，应该切除（图6）。这些类型的撕裂通常是退变性的，与软骨损伤有关。与负重位X线片上非力线不正引起的软骨损伤和关节间隙变窄相关的半月板复合撕裂，最好的治疗方法是非甾体类消炎药、定期激素注射、减肥和物理治疗，但最终可能需要全膝关节置换。
如果患者的主要症状是“机械症状”而不是疼痛，那么引起机械症状的复合撕裂可能需要半月板部分切除。如果一个复合撕裂已经修复，而患者仍有症状，那么术后可能需要MRI和关节镜评估。
图6：复合裂：放射状裂、水平裂和斜裂。技术
如果没有合适的手术技术，包括可视化技术、器械、缝线的选择、配置以及增强，就可能发生修复失败。
在髌骨下极外侧1厘米处建立一个前外侧通道。在关节镜下直接观察内侧半月板前角附近建立前内侧通道，以便对半月板后角进行足够的操作和观察。使用70°关节镜也可以改善视野。通道的位置可能会根据身体习惯以及撕裂的确切位置而改变。如果需要另外的通道以便更好地观察和缝合，那么通道的位置没有限制。与关节软骨受损或半月板修复效果不佳相比，额外的通道造成的损害可以忽略不计。
观察视野对于关节镜下半月板修复尤其避免关节软骨的医源性损伤是至关重要的。视野不好增加了通道位置不佳、半月板修复效果不好、半月板撕裂未被发现以及软骨损伤的风险。观察外侧半月板可以通过“图4”那样内翻膝关节实现。不同程度的膝关节屈曲可以进一步打开关节。观察内侧关节间隙可能比较困难。
在股骨髁近端放置一掌宽的腿托或侧柱可以提供一个适当的支点，有助于打开内侧关节间隙。外翻并屈膝～20°有助于打开内侧关节间隙，利于观察和操作。想要观察内侧关节间隙后方，需要保持外翻并充分伸直膝关节。在ACL缺损的膝关节，想要“轴移”和关闭操作空间，助手必须外旋小腿，以保持内侧关节间隙开放在非轴移的姿势。
改变屈曲的角度和/或增加外翻应力可能能增加操作空间。如果手法操作还不能满足观察，可以使用18号针对内侧半月板下的内侧副韧带（MCL）进行松解（pie-crust技术）（图7），从而打开内侧关节间隙。术后患者可能必须使用铰链式支具直到MCL恢复紧张。
图7：松解内侧半月板下的MCL来打开内侧关节间隙。通过建立合适的通道进行观察，使得医生可以充分地评估半月板的情况。如果选择修补，医生必须处理撕裂为修补做准备。红-红区和红-白区的半月板撕裂必须通过锉削半月板组织和周围组织来增加修复部位的血管（图8）。
也可以用18号针从内到外或从外到内对半月板边缘进行环扎。可以通过纤维蛋白凝块，或者通过ACL股骨连接处上方的髁间切迹侧壁的微骨折促进多能干细胞的流入来增强修复（图9）。
图8：通过锉削来增加局部血管。图9：（A）纤维蛋白凝块。（B）前外侧髁间窝成型和微骨折。半月板修复的金标准是使用一种“由内向外”（inside-out）的技术缝合半月板体部和后角；但是，也有人采用“全内”（allinside）的技术。半月板前角撕裂应采用“由外向内”（outside-in）的技术。在术中，假如一种修复技术不能修复撕裂，应尝试其他技术或使用多种技术杂交。ACL医生必须能适应多种半月板修复技术。
建议使用永久性缝合，因为这样可以使固定更持久、更牢固，使半月板有更多的时间来修复和重塑。半月板通过疤痕组织来愈合，因此修复后的半月板永远无法恢复到撕裂前正常胶原蛋白的绝对拉伸强度。应该使用编织缝线（braidedsuture），因为它比尼龙缝线（monofilament）切割的风险更小。2-0编织缝线能提供足够的强度和稳定性。如果使用半月板修复工具，必须按照制造商的说明正确使用。
使用不正确的缝合方法进行修复可能导致生物力学不佳，导致持续性疼痛和半月板无法愈合。特定部位的套管（zone-specificcannulas）有助于在半月板的特定部位进行适当的缝合。缝线在整段缝合中应间隔3-5毫米。垂直褥式缝合（verticalmattressrepairs）在生物力学上优于水平褥式缝合（horizontalrepairs），且具有较低的脱落（pullout）发生率（图10）。应交替缝合半月板上下表面，使半月板平铺于胫骨平台上。
图10：垂直褥式缝合间隔3～5毫米。缝合张力不恰当可导致半月板不愈合或医源性半月板损伤。一旦缝线穿过半月板，医生应该在关节镜下观察修复的同时将缝线收紧，这样医生就可以实时评估半月板的复位情况。
如果张力过小，半月板将无法充分复位，导致愈合不佳和/或持续性不稳定。修复内侧半月板时应该在膝关节完全伸直的情况下收紧，修复外侧半月板时应该在膝关节屈曲90°时收紧，这样可以使半月板缝到关节囊上，避免膝关节活动受限的发生。在膝关节屈曲时缝在内侧会“锁住”膝关节，使患者术后很难恢复正常的膝关节伸直功能。
神经损伤
应全面了解膝关节的解剖知识，以免损伤任何神经血管结构。下文讲述了隐神经、隐静脉、腓神经、腘动静脉、胫后神经和膝状体动脉（geniculatearteries）的损伤。
隐神经和隐静脉的损伤与内侧半月板修复相关。患者的临床表现为足内侧感觉减退，损伤部位可能有疼痛的神经瘤。神经在缝匠肌的下表面、股薄肌的前面、半膜肌的表面走行。通过下外侧通道的透光来识别静脉有助于识别神经和静脉的位置。在手术中，医生在修复术中可以屈曲或伸直患者膝关节，使神经移动到更安全的位置。如果发生隐神经损伤，患者出现神经性疼痛或tinel阳性征，可能需要手术探查神经和/或切除神经。
腓神经损伤可引起小腿后侧及外侧和足部感觉障碍。损伤还会导致踝关节和足趾背屈无力或障碍。腓总神经位于股二头肌内侧和腓肠肌外侧头外侧。它也在关节线上位于股二头肌的后方和深部。缝合要在髂胫束后缘与股二头肌之间进行。
从后路进行修复、缝线分散的神经损伤缝线高。当屈膝至90°时，神经会从外侧半月板后角移开。单纯感觉障碍可以保守治疗。如果出现神经失弛缓或运动障碍，保守治疗无效，则可能需要手术探查、神经松解、修复神经或神经移植。
腘动脉损伤是一种外科急症，如果耽误，可能需要截肢。腘神经血管束位于外侧半月板后根的后方。血管通常位于腘肌后方；然而，在2%的病例中，血管从肌腹前方通过。缝合前必须用牵引器或拉钩保护血管。必须用关节镜观察这个部位，使用70°关节镜可能有助于观察膝关节后方。
外侧半月板后角修复后，应放松止血带，评估术中是否出血过多、是否有搏动性出血，以及血管搏动情况。如果远端搏动不对称、血肿扩大，或者膝关节后外侧出现快速的搏动性出血，需要紧急血管外科会诊，可能需要进行筋膜切开和血管修复。
术后处理
可能发生的并发症包括内植物移位和碎裂、关节纤维化、关节积血和撕裂复发。
早期全内修复工具发生工具折断和移位发生率较高，会导致软骨磨损和早期关节炎。更新的基于缝线的“全内”工具（suture-basedall-insidedevices）降低了松动和移位的发生率；然而，这种并发症仍有可能发生。使用测深工具注意避免穿透，以避免髂胫束和其他结构被锁住（图11）。
当术中工具展开后必须探查半月板和撕裂，以确保工具展开无误。如果患者反复发作积液、疼痛或机械症状，应进行MR关节造影，以评估半月板或软骨损伤是否与内植物失败或移位有关。如果发生内植物失败或移位，必须取出内植物，并重复修复或半月板切除术，并可能需要进行软骨修复。
最近有报道称，异物反应与全内半月板工具的放置有关。MRI未发现异常的话，可以使用超声（US）来明确锚钉和缝线周围的关节囊组织。US下诊断性注射可暂时缓解疼痛，并可在移除锚钉和炎症组织后缓解症状。
图11：突出的缝合锚钉已穿过MCL到皮下脂肪。半月板手术后适当的疼痛控制和恰当的物理治疗方案将降低关节纤维化的风险。假如术后3～4个月仍有活动受限，则需要在麻醉下手法治疗伴或不伴关节镜下松解粘连和后内侧关节囊切开术来解决难治性病例的活动受限问题。为了预防关节纤维化，不应过度限制活动，修复时不要折叠后关节囊，假如需要同时进行韧带重建，则可能需要分期手术。
如前所述，医生不应该修复膝关节不稳定的半月板。术后患者应部分负重，不应极度屈膝。高中、大学和职业运动员在半月板修复后至少要推迟4到6个月才能恢复高级别运动。如果患者再次出现持续的肿胀、积液和活动障碍，应进行关节穿刺抽液，并检测积液的感染或炎症情况。可能需要再次关节镜手术。一般来说，不推荐常规引流。患者在术后初期表现良好，然后出现交锁、伸直受限和打软腿等症状，可能是半月板撕裂复发。MR关节造影评价再撕裂的能力优于常规MR，而二次关节镜检查是评价再撕裂的金标准。假如确实发生撕裂，必须考虑半月板部分切除，而不是重复修复。除非初次修复失败是由于技术因素起主要作用，否则很少应进行单纯的翻修修复。总结
在过去的20年中，对半月板的形成和功能了解增加以及关节镜下半月板修复技术和器械的更新使半月板修复的数量增加。尽管修复成功率很高，并发症的发生仍避免不了。良好的预后取决于正确地选择患者、诊断、撕裂的半月板类型、手术技术、器械以及术后管理。通过良好的视野和技术技能能轻易地预防大多数并发症。当并发症发生时，手术医师必须准确识别并采取措施处理并发症并防止并发症的进展。本文来源：骨今中外
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