在治疗膝部疾病过程中，发现部分患者单纯治疗膝部疗效欠佳，而膝腰同治或单纯治疗腰部可获得更好的疗效。根据软组织外科学的对应补偿调节和系列补偿调节的理论和骨关节微小移位理论，提出慢性软组织损伤环链理论。
针刀医学；慢性；软组织；损伤；环链；理论
1.引言
临床上在治疗某些慢性软组织损伤性疾病时，常常仅对病变局部进行治疗，而忽视了整体观念。譬如，膝关节疾病（髌骨软骨软化症、骨性关节炎、膝关节滑膜炎等），在其局部采取针刀、手法等治疗措施时，通常有三种结果：只对部分患者有效，对部分患者只有短暂的疗效，对有的患者根本无效。临床上观察到，对仅有短暂疗效或根本无效的患者，在治疗了腰臀部的阳性反应点之后，情况就完全不同了。对仅有短暂疗效的病例，其远期疗效大大提高；对原来无效的病例，也可获得满意的疗效。
用全面的、联系的、发展的观点来分析，慢性膝关节疾病所包涵的一系列疾病，多数并非是孤立的。比如，膝关节内侧副韧带损伤、髌下脂肪垫损伤可以看作是髌骨软化症的早期情况；而膝关节骨性关节炎则又可以看着是髌骨软化症进一步发展的一种情况。
膝关节内侧副韧带损伤多以膝内侧痛为主诉；髌下脂肪垫损伤以髌内下方疼痛为主诉。而实际上，在临床体检过程中，上述膝内侧副韧带损伤、髌下脂肪垫损伤疾病并非仅仅只有膝关节内侧或髌下脂肪垫处的压痛，可能同时有股四头肌、股内收肌、缝匠肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌、髂胫束乃至臀中肌、臀小肌、腰肌等部位的明显压痛。
同样地，髌骨软化症、骨性关节炎的压痛程度更明显，压痛范围更广泛。膝关节是这样的一种情形，那么，肘关节呢？肩关节、髋关节、腕关节及足跟呢？它们与膝关节有同样的情形。例如，当肩关节出现疼痛时，颈部可以找到敏感的压痛点；当肘关节出现疼痛时，颈肩部可以找到敏感的压痛点；当腕关节出现疼痛时，颈肩肘部可能存在敏感的压痛点；当髋部出现疼痛时，腰部几乎肯定存在敏感压痛点；足跟痛患者中，常常也会发现腰、臀、膝部的敏感压痛点。
结合软组织外科学的对应补偿调节和系列补偿调节的理论[1]与关节微小移位理论，作者提出慢性软组织损伤环链理论以指导临床，获得良好疗效。
2.慢性软组织损伤环链理论表述方式
2.1每一块（或一群）肌肉与其附着的骨骼可以视为一个环，这个环由软性部分的肌肉（包括韧带、关节囊等）组织和硬性部分的骨骼组织组成。
2.2当软组织急性损伤后遗或慢性劳损导致软性部分痉挛、挛缩时，其环的硬性部分——骨骼组织也将发生相应变化，如脊柱曲度变直或增大、脊柱侧弯、关节微小位移等。
2.3根据软组织外科学的对应补偿调节理论[1]，一侧的环发生病变时，与之相对应的环也必然发生病变。例如，一侧腰部的肌痉挛可以引起对侧腰部肌肉的补偿调节，继发对侧腰部肌肉的肌痉挛；腰背部的肌痉挛可以引起腹部肌肉的补偿调节，继发腹肌肌痉挛。
2.4根据软组织外科学的系列补偿理论[1]，某一环发生病变，同时也可以导致上方或下方与之相邻的环发生病变。例如，腰部疼痛和肌痉挛经久不愈，可以导致臀部或背肩部肌肉的补偿调节，继发背肩部肌痉挛。
2.5原发病变环以腰部和颈部为主，继发病变环首先向其对侧，而后向其上方或下方漫延。因而，原发病变环在腰部者，其继发病变环即首先向对侧腰部，而后自腰部向上至颈部、肩部、肘部、腕部，向下至臀部、髋部、膝部、踝部漫延；原发病变环在颈部者，其继发病变环即首先向对侧颈部，而后自颈部向肩、肘、腕漫延，向下至背部、腰部、臀部、髋部、膝部、踝部漫延。
2.6主环和副环：主环为脊柱环（颈、胸、腰椎及其附着的肌肉），副环为肩、肘、腕及髋、膝、踝及其附着的肌肉。治疗通常以主环为先，副环为后，或主环为主，副环为辅。
2.7迁延日久，病变环可能波及相关的神经、血管，从而导致极为复杂的临床表现（神经根损害、皮神经卡压、脊柱相关疾病等）。
3.临床意义
3.1病程短者，多以治疗原发病变环为主，治疗相对应的继发病变环为辅；
3.2病程长者，继发病变环的临床表现有时超过原发病变环，此时不但要治疗原发病变环，同时还要治疗继发病变环。
临床上，当颈部症状明显时，在腰部进行治疗可减轻颈部症状；当腰部症状明显时，在颈部进行治疗可减轻腰部症状。肩部的部分慢性软组织损伤性疼痛，通常要兼治颈部的敏感压痛点；肘部的慢性软组织损伤性疼痛，通常要兼治颈、肩部的敏感压痛点；腕部的慢性软组织损伤性疼痛，通常要兼治颈、肩、肘部的敏感压痛点。同样地，髋部的慢性组织损伤性疼痛，通常要兼治腰部的敏感压痛点；膝部的慢性软组织损伤性疼痛，通常要兼治腰、臀部的敏感压痛点；踝和足跟痛则通常要兼治腰、臀、膝部的敏感压痛点。对于很大一部分患者，用上述思路进行治疗，将使疗效更加持久。
4.病变环的判断
4.1主诉如疼痛、麻木部位等。
4.2体检筋结、筋索、钝厚、压痛点、棘突偏歪等。
4.3影像学如骨质增生、双边征、双突征、关节间隙不等宽等。
4.4两条线原则一条线沿着肌肉骨骼环寻找；一条线从神经肌肉支配之间的关系寻找。前者如慢性膝痛症，除了注意治疗膝关节周围肌肉、韧带等组成的环外，还要治疗股内收肌与髋关节组成的内侧环，以及臀中肌、臀小肌与髋关节组成的外侧环，甚至还要考虑治疗髂腰肌与腰椎和盆骨组成的环。至于是否需要治疗某一环，则根据上述原则进行综合判断，筋结、筋索、压痛点等最明显处，往往是需要松解的部位。后者如上肢痛，伴前臂外侧、拇指、食指和中指的桡侧半皮肤感觉障碍，当考虑颈6神经根损害，其病变环在颈5、6的位置；下肢疼痛伴趾背伸肌力减弱、小腿外侧及足背皮肤感觉障碍，当考虑腰5神经根损害，其病变环当在腰4、5的位置。
5.典型病例
病例1：男，50岁。右膝关节肿胀、疼痛1月，于年10月31日入院。患者1月前无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动受限，行走时症状加重，上、下楼时尤重，卧床休息时可缓解。医院外敷膏药及口服药物治疗（具体不详），症状无好转；医院行右膝关节片检查提示“右膝关节退变”，予针灸治疗症状亦无减轻，今来我院就诊，门诊以“右膝关节滑膜炎”收治。
体检：血压/90mmHg。HB76次/分。右膝关节肿胀，右膝髌周、内外侧副韧带、内外侧支持带、髌下垫、鹅足腱、股二头肌腱、腘窝等处广泛压痛，大腿内侧肌、外侧髂胫束压痛。腰椎旁及后关节、横突、臀中肌、臀小肌压痛，右侧为甚。
MRI检查：提示腰椎间盘突出。
诊断：右膝关节滑膜炎
治疗：0.9%氯化钠注射液ml，左氧氟沙星0.3静滴，每日1次。于08年10月31日行第一次针刀治疗（图3）：选择腰2/3、3/4后关节、腰3横突、右髂后上棘、臀中肌、臀小肌共12点，右臀部痛点针刀向右下肢小腿或膝关节放散。针刀后第4天，平地步行痛消失，第7天（第二次针刀前）上、下楼疼痛减轻六成，肿胀基本消失。检查：膝关节周围压痛明显减轻，大腿内外侧压痛、腰臀肌压痛明显减轻。
08年11月7日第二次针刀点（图4）：T12/L1、L1/2后关节、L4横突、L5S1后关节、臀中肌、臀小肌共10点。右臀部针感传射到右膝或小腿。（图中点型标记为第二次针刀治疗点）
病例2：女，42岁。左足后跟疼痛不适1年，加重1月。患者于1年前无明显诱因出现左足后跟疼痛不适，行走之后疼痛处明显加剧，卧床休息时可缓解，1月前症状加重，行走困难。曾在外院行局部封闭治疗，症状消失1月后再发，后又行中药外洗治疗和门诊行敷膏药及口服药物治疗（具体不详），症状无好转，来我院就诊，门诊腰椎MRI：L1/2、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。门诊以“左足跟腱炎；腰椎间盘突出症”收治。
查体：直腿抬高试验阴性，腰臀肌广泛压痛，左足跟腱触痛明显。
诊断：1.左足跟腱炎2.腰椎间盘突出症
针刀治疗：09年6月23日进行第一次针刀治疗。治疗点（如图5）：L3横突、髂后上棘3点、臀中肌和臀小肌共3点、腓肠肌外侧头、股二头肌止点。治疗后第三日查房，患者仍感左足后跟处疼痛，但疼痛稍有减轻，自感左膝关节出现疼痛，疼痛明显，腰臀部有较强酸胀，无法较长时间行走，行走时疼痛加剧。
09年6月26日进行第二次针刀治疗。治疗点（如图6）：L2横突、髂后上棘、左骶骨背面臀大肌起点、臀中肌、臀小肌共10点。治疗后第三日查房，患者左足跟仍有疼痛，但较第一次针刀治疗前有较大减轻，感觉减轻4成。自诉左膝关节以下较为酸胀、无力，腰臀部仍有酸胀，但程度减轻，站立时间延长，但仍有痛感。
09年6月30日进行第三次针刀治疗。治疗点（如图7）：腓肠肌外侧头、股二头肌止点、跟腱。治疗后第三日查房，患者左足跟处仍有疼痛，但疼痛大幅度减轻，左膝关节疼痛明显减轻，腰臀部酸胀感基本消失，左下肢膝关节以下无力感减轻，行走时间延长，步态基本正常。
09年7月7日进行第四次针刀治疗。治疗点（如图8）：L3横突、臀中肌、股二头肌止点、跟腱。治疗后第三日查房，患者左足跟处已经无疼痛，左膝关节疼痛已不明显，腰臀部酸胀感基本消失，左下肢膝关节以下无力感基本消失，行走时间延长，步态自如。
年10月，患者因手臂痛来咨询，询问其跟痛情况，至今未发。
病例3：女，68岁。反复右膝痛2年，加重2月入院。右膝关节疼痛呈持续性，中度酸胀痛，进行性加重，步行、站立及下蹲等活动逐渐受影响，尤以上下楼时明显，平卧静息时可稍缓解。体检：右膝关节轻度肿胀，屈伸功能轻度障碍，轻度内翻畸形；右髌周、股外侧肌、股内侧肌、臀腰部软组织、胸椎和颈椎旁软组织均有不同程度压痛，以右侧为甚。影像资料：MR检查：右膝关节退行性骨关节病；髌骨及股骨骨质增生，股骨外侧髁软骨软化、缺损、水肿。右膝关节外侧半月板前后角及内侧半月板后角变性。关节积液，腘窝囊肿。X线检查：颈椎、胸椎、腰椎退行性变，C6/7椎间盘病变。右膝关节退行性变。
针刀治疗记录：治疗前诉右膝关节疼痛，步行、站立及下蹲活动受限，上下楼时较明显。第一次（-07-19）：L1-5椎旁50px，左右各5点，右髂嵴4点，共14点肌筋膜松解。
第二次（-07-23）治疗前诉右膝疼痛明显缓解，第二次针刀治疗T7-L1椎旁37.5px，各左右各6点，共12点肌筋膜松解。
第三次（-07-26）治疗前诉症状进一步缓解，步行站立可。C2、4、6椎旁50px，各3点，上下项线间左右各2点，共10点肌筋膜松解。
第四次（-07-30）治疗前诉右膝关节疼痛明显减轻，疼痛范围由全膝转为髌骨下方；针刀于鹅足囊3点，股骨内侧髁5点，内外侧支持带各1点痛点松解。
经第一疗程腰、背、颈部、及膝部各1次治疗，右膝疼痛减轻70%以上，平地步行疼痛消失、上下楼及下蹲疼痛明显减轻。
两周后行膝部、背腰臀部针刀治疗以共4次，疼痛完全消失，活动功能正常，右膝仅遗留轻度伸功能障碍。
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