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摘译自：VersatilityofanExtendedPosteriorApproachfortheTreatmentofAcetabularFracturesWithReferencetotheSuperiorGlutealNeurovascularBundle.StuderP1,KosugeD,RickmanM,SolomonLB.JOrthopTrauma.Aug;30(8):e-93.
当通过后入路治疗髋臼骨折时，坐骨神经的损伤风险众所周知。然而，术中臀上神经血管束（SGB）也有医源性损伤的风险，但是却未被重视。当采用后入路时，臀上神经血管束的存在限制了该入路向近端延伸，同时无论骨折线是否与神经血管束的走形交叉，还是骨折复位和/或固定过程中暴露髂骨时，需向近端延伸到该神经血管束，都有损伤SGB的风险。
现阶段治疗髋臼骨折的后入路无一暴露臀上血管，包括Henry和Gibson等人推崇的扩大后入路。因此，若出现急性出血必须马上止血时，常由于大量出血采用非选择性钳夹和/或结扎等盲目进行处理。虽然这种SGB结扎方式可以救命，但可能会继发臀肌缺血和失神经支配等对病人造成严重的功能影响。很显然，如果可以的话，选择性结扎或对出血血管进行修复对病人更有益。
SGB解剖位置存在高度变异性，可以距离髋臼缘1厘米，而这就有可能会使术者低估了术中损伤的风险。因此，髋臼骨折手术过程中通过显露SGB来控制出血，安全地解除受压于骨折线中的神经血管束，或避免强力和/或长期牵拉而造成的医源性损伤，这是非常有必要的。
来自瑞士的PatrickStuder教授等人采用了扩大的后入路治疗髋臼骨折，该入路清楚显露并保护SGB，还可以很好地暴露髂骨骨折固定位置，文章近期发表于JOrthopTrauma上。
手术技术
患者可侧卧或俯卧于手术床上。当同时采用后入路和髂腹股沟入路时，或采用后入路和髋关节脱位手术治疗相结合时，以及需进行全髋关节置换时，作者更偏向采用侧卧位。当需扩大后入路来对骨盆环损伤相关的后韧带结构进行切开修复时，作者更偏向于俯卧位。
皮肤切口以大转子为中心，沿着一条以髂嵴上一点中途经髂粗隆和髂后上棘的直线，沿着大转子方向，一直向下沿着大腿中外侧延伸，与股骨走形一致（图1）。沿臀大肌前缘和髂胫束经臀大肌筋膜行浅层切开，同时避免伤害穿支血管（图2），与改良Gibson入路相似。行深层切开时，远侧部分将臀大肌、状肌、闭孔内肌等肌腱从股骨处分离。
图1：示意图显示皮肤切口位置
图2术中大体照显示穿支血管作为通过臀大肌前缘走形的标志
近端深层切开就是跟其他扩大入路的不同之处，近端暴露的范围可根据具体每一病例的不同进行调整。扩大筋膜切口到髂棘水平，使得整个臀大肌及臀下神经血管束及SGB浅层部分可向后牵拉。这样可暴露臀中肌下缘（在大转子和坐骨切迹的横韧带间进行延伸）和后缘（始于坐骨切迹的横韧带与髂嵴间的整个臀后线）。
在臀大肌深面可确认SGB的浅分支，该分支可作为确认坐骨切迹顶部的向导。使用Cobb拉钩在臀后线将臀中肌后缘提起，置于坐骨切迹上，从前往后进行分离。这样去除了臀中肌的张力，将SGB从坐骨切迹处一直分离到支配臀肌的分支，其正常的长度为2-2.5cm。使用Cobb拉钩，将臀中肌和臀小肌从髂骨远端牵拉至SGB处（图3）。
图3示意图：通过牵拉臀中肌下缘暴露髋臼后柱（A），游离臀中肌的后缘（B），暴露臀上神经血管束（SGB）。GMed，臀中肌；GMAX，臀大肌；Pi，梨状肌；OI，闭孔内肌；Q，股方肌。
因为SGB的解剖位置存在高变异可能，位置可能接近髋臼（图4）。在牵拉臀中肌下缘前，将其从包裹的筋膜中分离出来，通过从大转子到坐骨切迹进行锐性剥离，类似髋关节脱位的手术方式，然后将臀中肌下缘轻轻向近端移动约1cm，或通过直视和触感寻找SGB。
图4：术中照片显示臀上神经血管束（SGB）穿过的位置非常接近髋臼缘（A）。GM，臀中肌；GT，大转子。
若发现该束接近髋臼，可用上述提到的手术技巧进行暴露（图5）。如果感觉该束不靠近髋臼及术前计划没提示有损伤风险，可对臀中肌进行牵拉。
图5：术中照片显示如何扩大手术入路。在这种情况下，该入路用于治疗与骨盆后环损伤相关的横行后壁骨折。插图照片显示了患者俯卧位时的手术切口。臀中肌（GM）从臀后线（PGL）牵移，与臀小肌一起向前牵拉，梨状肌（P）和臀大肌向后牵拉，从右到左示：整个髋臼后柱（以及用于治疗横形骨折的钢板），通过坐骨切迹的臀上神经血管束（SGB）（虚线）和坐骨切迹上方的髂骨翼。SN，坐骨神经。
臀肌的活动和牵拉范围以及SGB可根据术口暴露的需要进行调整，但应根据施加在SGB的张力进行限制。SGB只能进行短时间牵拉，比如在移动骨折块或在其下面植入钢板时。
临床病例
作者中心的23例行髋臼骨折手术暴露SGB的患者中有22例随访超过1年；1名患者术后不久由于肺栓塞死亡。SGB暴露的指征包括：4例患者SGB卡压于骨折端中（图6和图7）；12例无法进行重建的患者，由于骨质疏松性髋臼骨折做了THA；3例为高位横行髋臼骨折，需要在SGB上行髂骨钢板固定（图8和图9）；1例因后柱、后壁骨折和复杂骨盆环骨折同时暴露行切开复位内固定（ORIF）；2例因SGB损伤术中大量出血。后2个病例，SGB一开始可被确认，但感觉是在术野之外；然而，术中大出血迫使对其进行分离和选择性结扎。
图6：A和B，三维CT重建显示一例联合双柱髋臼骨折。C和D，CT重建和增强轴位片显示SGB（箭头标记臀上动脉）的卡压。E，术中照片显示臀上神经血管束（SGB）相对于骨折的位置。GM，臀中肌；GT，大转子；VL，股外侧肌；FX，骨折。
图7：显示图4中病例的术后前后位和Judet位X光片。
图8：a,b-三维重建显示联合双柱髋臼骨折。c-术后三维重建显示术后钢板和螺钉的位置。可以观察到后侧钢板中的一个沿坐骨切迹上方向近端延伸；d-轴向CT图像显示臀上动脉（箭头）的位置及其分别与到骨折和内植物的关系
图9：上图患者的术后前后位和Judet位X光片。
手术由高年资的作者完成。一开始，我们使用术中肌电图来监测术中臀肌的神经支配情况。因为在最初7例术中应用该技术的患者中，没有发现有信号的改变，所以我们就不再使用术中肌电图监测臀肌。
所有22例患者恢复的对称的外展肌力。这还包括了1例伤后2周转到我们中心的患者，该患者主要存在SGB卡压于骨折处，送来我们中心的时候没有明显的外展活动（图6）。在手术时，在骨折复位和固定前，SGB必须从早期形成的骨痂中游离出来。行急性THA的3个老年患者中有2个术后外展肌力为4级，但与健侧相比，肌力匀称。
1例患者在术后早期出现术后深部感染。治疗方式有反复冲洗、清创和术后抗生素治疗。一直持续到伤口愈合和内固定取出。伤后3年，患者已无感染，且保住了自身髋关节，外展功能和肌力正常。
总结
本文展示了髋部Adelaide扩大后入路在暴露和复杂的髋臼骨折术中可以很好地显露和保护SGB。SGB的暴露使得术者可以直接选择性出血控制、解除被骨折卡压的情况和适当牵拉以获得安全更广泛的暴露和内固定植入。存活的一系列病例中，外展功能的保留与先前报道的不同，后者在使用后入路行髋臼骨折手术时容易导致术后臀肌功能障碍。
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