住院医师：杨理超（老年外科博士生）
主治医师：刘刚磊（老年医学博士生）
副主任医师：王艳姣（老年医学）
根据我国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，老年人群尤其是患有基础疾病的老年人是新冠重症/危重症的高风险人群，这类人群一旦感染新冠病毒应高度重视，密切观察病情的发展，如若出现疾病加重的情况，建议及时就医对症治疗，以免发展为重症患者。
还强调应将营养支持治疗纳入新冠病毒感染患者治疗与康复的全过程，规范化营养支持治疗可有效改善新冠病毒感染患者的营养状况、免疫功能和临床结局，对于预防老年衰弱人群“转重症”尤其重要！
老年重症之12：
成功预防衰弱老人新冠感染和共病“转重症”及营养支持要点
典型临床案例
患者男性，75岁，因“双下肢乏力加重3天”入院。患者近2年动作缓慢逐渐明显，连续走米以上困难，外出购物需要陪伴和帮助，干家务活的能力也越来越弱。3天前无明显诱因出现双下肢乏力加重，行走不稳，只能在室内稍走动。无发热、咳嗽、咳痰、全身疼痛等不适，行走不稳症状逐步加重，遂于来我院门诊就诊，以“双下肢乏力查因”收入老年医学科，患者自起病以来精神食欲可，睡眠欠佳，大小便尚可，近期体重无明显下降。家人近期均感染新型冠状病毒。既往病史有：1.2型糖尿病伴多个并发症糖尿病性肾病糖尿病性周围神经病糖尿病性周围血管病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病冠状动脉支架植入后状态冠状动脉搭桥术后心脏扩大室壁瘤形成心功能Ⅲ级(NYHA分级)3.痛风4.高血压病3级（极高危）5.高脂血症6.陈旧性脑梗死7.轻度贫血。
体格检查：查体：体温：36.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：/85mmHg，SpO%。慢性病容，精神差。双肺呼吸音粗，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢未见明显水肿。临床衰弱评估：轻度衰弱。NRS评估：营养不良高风险，NUTRIC评分6分。
辅助检查：入院后完善相关检查：白细胞计数4.58×10^9/L，血红蛋白g/L，中性粒细胞计数2.45×10^9/L，谷丙转氨酶23.2U/L，谷草转氨酶24.2U/L，总蛋白63.1g/L↓，白蛋白33.2g/L↓，钙1.95mmol/L↓，磷0.62mmol/L↓，镁0.70mmol/L↓，尿素11.58mmol/L↑，肌酐.1μmol/L↑，肌红蛋白79.0μg/L↑，钾5.46mmol/L↑，阴离子间隙19.7mmol/L↑，镁0.73mmol/L↓，降钙素原0.ng/ml↑，凝血酶原时间9.7s↓，凝血酶原时间百分活性度.9%↑，乳酸2.57mmol/L↑，高敏肌钙蛋白T17.40pg/ml↑，N端脑利钠肽前体.0pg/ml↑，白介素.50pg/ml↑，血沉10mm/h，C反应蛋白4.90mg/L，新冠肺炎核酸检测：OFR1ab基因CT值19.28阳性，N基因CT值20.24阳性。CT肺部：右下肺散在少许渗出灶：考虑病毒性肺炎。彩超：脂肪肝；胆囊多发结石；双肾多发囊肿；前列腺增生并多发钙化灶形成；PCI术后：左心增大，左室壁运动弥漫性减弱，不协调，左心功能减退，考虑心肌病变（缺血性？）；心尖部声像，考虑室壁瘤形成；主动脉瓣退行性变并返流（轻度）；二尖瓣返流（轻度）。
诊断：1.新冠病毒感染（普通型）重症倾向2.2型糖尿病伴多个并发症糖尿病性肾病糖尿病性周围神经病糖尿病性周围血管病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病冠状动脉支架植入后状态冠状动脉搭桥术后心脏扩大室壁瘤形成心功能Ⅲ级(NYHA分级)4.痛风5.高血压病3级（极高危）6.高脂血症7.陈旧性脑梗死8.轻度贫血9.蛋白质缺乏型营养不良10.轻度衰弱（等级5）
救治：主要是加强护理和吸氧，予以奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒及预防重症新冠肺炎治疗，辅以护肾、化痰等对症治疗以及营养支持治疗，控制血压、血糖。抽血复查：白细胞计数4.25×10^9/L，血红蛋白g/L，红细胞计数4.27×10^12/L↓，白介素.90pg/ml↑，新型冠状病毒核酸检测(RTPCR)OFR1ab基因CT值37.12阳性，N基因CT值36.11阳性。双下肢乏力明显缓解，出院继续康复治疗。
●老年衰弱人群新型冠状病毒感染的规范化营养支持
问题1：什么是老年衰弱人群营养支持治疗“四大原则”？
答：其一，应对新冠病毒感染患者进行营养筛查，以判断患者是否具有营养支持治疗的适应证，成年患者采用营养风险筛查(NRS)量表进行筛查，若NRS评分≥3分，则提示存在营养风险；对于成年危重症患者，使用危重症营养风险(NUTRIC)量表进行筛查，NUTRIC评分≥6分者可从营养支持治疗中获益。其二，对于存在营养风险的患者，采用膳食调查、人体成分测定、临床检查、实验室检查及综合营养评价方法等，进行营养状况评定及营养不良诊断。其三，根据患者的营养状况、胃肠道功能和疾病严重程度，制定并实施个体化营养支持治疗方案。其四，监测和评价营养支持治疗效果，根据病情变化及耐受情况及时调整营养支持治疗方案。
问题2：老年衰弱人群营养支持治疗时机和路径怎样？
答：治疗时机：对于新冠病毒感染患者，如无营养风险，建议采用富含优质蛋白的均衡饮食；如存在营养风险（即营养风险筛查为阳性）时，可实施营养支持治疗。对于重症患者，在生命体征平稳、血流动力学稳定的条件下，可考虑启动营养支持治疗。高热、大量出汗、进食及饮水不足等会导致尿量减少（mL/d）、尿液赤黄，提示脱水，可能伴随电解质及矿物质的大量丢失，需及时采取措施，特别是合并糖尿病、心脏病等慢性基础性疾病的患者。治疗路径：在开始营养支持治疗前，应先确定患者的能量、蛋白质及微量营养素需求，即目标喂养量。如胃肠道功能允许，首选口服营养补充，包括特殊医学用途配方食品和/或口服的肠内营养制剂，其次选择给予肠内营养。如胃肠道功能不允许，可给予肠外营养。
问题3：老年衰弱人群营养支持能量、蛋白质及微量营养素需要量？
答：（1）能量：成年患者，建议能量摄入为25～30kcal/（kg?d）；机械通气患者，可使
用间接能量代谢测定法准确评估能量需求。危重症早期患者，可采用低能量营养支持（小于目标能量的70%），3～7d后逐步达到目标量。（2）蛋白质：肝肾功能正常的老年患者，建议蛋白质摄入量为1.2～1.5g/（kg?d）；危重症患者，可根据临床需求给予1.5～2.0g/（kg?d）的蛋白质。伴肾功能不全者，应咨询专科医生。（3）微量营养素：应常规监测维生素和矿物质（常量元素及微量元素）水平，对缺乏者应给予强化补充。老年患者、重症患者、长期营养不良且入院时已存在低磷、低钾血症的患者，需注意补充维生素B1、B2、B6和维生素C，以纠正电解质紊乱，预防再喂养综合征。呼吸衰竭患者，常见低磷血症，应严密监测血磷水平，必要时补充磷酸盐，当血磷水平低于0.32mmol/L时须静脉补充甘油磷酸钠。维生素D严重缺乏者，重症发生风险更高，应予补充。
问题4：老年医院膳食？
答：对能够自主进食且无呕吐或误吸风险的患者，应优先给予低脂肪、高蛋白、适量碳水化医院膳食，包括普食、软食、半流食或流食，少食多餐，并于3～7d内达到或超过营养目标量的70%。对合并慢性疾病患者，应给予符合相关慢性疾病营养支持治疗原则的治疗膳食，如糖尿病饮食、低脂饮食、低嘌呤膳食、低盐膳食、低蛋白饮食等。
问题5：老年衰弱人群怎样安排口服营养补充？
答：对于存在营养风险的老年患者，建议每天至少摄入kcal的口服营养制剂，并根据营养状况评定结果，个体化调整营养补充剂量。(1)口服营养制剂同自然饮食相比，成分确切，易消化吸收。胃肠道功能正常者可选择整蛋白配方；胃肠道功能受损者可选择短肽或氨基酸配方；需要限制容量者可选择高能量密度配方。(2)实施：口服营养制剂的温度不宜过低，以免引起腹泻；短肽或氨基酸配方渗透压略高，为提高耐受性，必要时可适当稀释；老年患者或吞咽功能异常者，应小口啜饮，少量多次，避免反流、误吸和呛咳。
问题6：老年衰弱人群怎样安排管饲肠内营养？
答：如成年患者3～5d内口服营养制剂不能满足营养目标量的60%可考虑管饲肠内营养。对于重症患者，在血流动力学稳定的条件下，应尽早考虑肠内营养的可行性，急性期早期可给予10～20mL/h的滋养型肠内营养，以维持肠道黏膜完整性，并根据耐受情况逐步提高泵速。配方可参照口服营养补充配方。(1)途径:可选择经鼻胃管或鼻空肠管。对反流/误吸风险高、经胃喂养不耐受及接受俯卧位治疗者，建议选择经鼻空肠管营养支持，可降低重症患者发生吸入性肺炎的风险。使用鼻胃管时，可适当抬高床头（30°）；注意监测是否存在胃潴留，如成年患者胃潴留大于～mL，可暂停肠内营养或加用胃动力药，缓解后再考虑继续给予肠内营养。(2)温度及泵速:①温度:老年或危重症患者肠内营养温度不宜过低，以免引起腹泻，有条件者可在监测情况下使用加热棒。②泵速：成年患者起始泵速为20mL/h，儿童为1mL/（kg·h）（最大为20mL/h），根据耐受情况逐步提高，以免泵速过快引起腹泻。俯卧位治疗时，可根据患者的耐受性适当降低泵速或暂停，避免反流/误吸。(3）实施:采用肠内营养输注泵持续匀速输注优于重力滴注和推注[7]，可结合临床情况进行选择。为增加患者对肠内营养的耐受性，应遵循由慢到快、由稀到稠、由少到多的原则，逐步达到目标量。每2～3小时，于给药前后使用30mL左右温水或盐水脉冲式进行导管冲洗，注意避免不同药物混用引起导管阻塞。
问题7：老年衰弱人群怎样安排肠外营养？
答：肠外营养是指经静脉途径供应患者所需的营养物质，包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等。可分为补充性肠外营养(SPN)和完全肠外营养(TPN)。SPN适用于口服肠内营养不足、不能或不愿接受管饲肠内营养者以及管饲肠内营养不能达到目标量的患者。对于重症患者，如NRS评分≥5分或NUTRIC评分≥6分且肠内营养不足目标量的60%时，可于2～3d内启动SPN。TPN适用于存在肠内营养禁忌证的患者。（1）容量：在总入量的基础上，统筹规划其他治疗的液体量，再确定肠外营养液的目标量。老年患者或心肾功能异常者，尤其应注意避免容量超载。（2）配方：老年或重症患者常见肝肾功能异常，建议使用“全合一”个体化肠外营养配方：肝功能异常者，可选择复方氨基酸（肝用型）及中长链脂肪乳；肾功能异常或透析者，应注意容量及钾、磷等用量；血脂高于正常上限2倍者，脂肪乳应减量或慎用；肝肾功能正常者，可使用即用型商品化肠外营养配方。无“全合一”条件者，可考虑氨基酸、脂肪乳与葡萄糖串联输注（不建议单瓶输注氨基酸或脂肪乳）。注意纠正电解质异常。需特别注意补充微量营养素如水溶性维生素、脂溶性维生素及多种微量元素制剂等。（3）途径：如营养液渗透压高于mOsm/L，或预计肠外营养输注时间大于8～10d者，建议置入外周中心静脉导管(PICC)或中心静脉导管(CVC)；新冠病毒感染患者易出现凝血异常，需