腕管综合征（CTS）是由腕部正中神经受压所导致的上肢常见神经病。患者常面临疼痛和感觉异常的困扰，严重时甚至可能出现正中神经分布区域的肌萎缩和肌无力。本文旨在深入剖析CTS的解剖结构、病生理机制、临床表现，以及与之紧密相关的治疗方法。特别值得一提的是，年AAOS指南中强烈推荐了三种治疗方法：制动、注射激素以及手术治疗。接下来，我们将详细探讨这些治疗方法与CTS之间的内在联系。
在了解治疗方法之前，我们首先需要深入理解腕管的解剖结构。腕管是一处骨-纤维构成的紧密管道，位于腕部。它允许4个指深屈肌腱、4个指浅屈肌腱、拇长屈肌腱以及正中神经通过。这些肌腱和神经在管内由结缔组织分隔，确保它们能够独立滑动。同时，两腱鞘的设计也使得屈肌总腱鞘与小指指滑膜相连通，为腕管内的结构提供了独特的滑动环境。
这样的解剖结构特点使得正中神经在腕管内极易受到压迫，从而引发CTS的症状。因此，在制定治疗方案时，必须充分考虑这些解剖因素，以确保治疗的有效性。接下来，我们将深入探讨这三种治疗方法如何针对CTS的解剖和病生理特点进行干预，从而帮助患者缓解症状并恢复健康。图展示了腕管的解剖结构。其中，屈肌支持带分为三个部分：近端薄节段、中段腕横韧带以及远端由鱼际肌肉和小鱼际肌肉间腱膜形成的节段。因此，在治疗时，建议进行更全面的手术松解，而不仅仅是切除腕横韧带。
腕管内正常的压力范围是20～30mmHg，超出此范围会导致神经传导功能逐渐受损，进而引发腕管综合征。腕关节的姿势变化会引起流体压力的急剧波动，从而阻碍正中神经的血流。因此，腕关节的重复活动成为CTS发生的关键风险因素。
滑膜下组织的非炎性纤维化和滑膜增厚是正中神经受压的主要机理。研究显示，从CTS患者手术切除的滑膜标本多呈现纤维化和水肿，且很少伴有炎症。此外，尸体研究证实CTS患者的滑膜纤维化会影响滑膜下组织，进而干扰肌腱和正中神经的滑动。肌腱的高速运动会导致滑膜下组织剪切损伤，从而诱发CTS。
CTS的临床表现主要包括正中神经支配区的桡侧三指半（即拇、示、中指及环指桡侧）区域的麻木和刺痛感减退。患者可能还会在夜间因麻醒症状而醒来，且疼痛有时会放射至前臂甚至上臂。
CTS的症状和体征可分为三个阶段。在第一阶段，患者夜间症状显著，感觉手部麻木或肿胀（尽管实际上并无明显肿胀），并可能伴有从手腕到肩膀的疼痛和手指刺痛感，但甩手可以缓解疼痛。第二阶段的症状在白天更为明显，特别是在患者重复进行手或手腕运动或长时间保持同一姿势时。最后，到了第三个阶段，患者可能出现鱼际隆起处的肌肉萎缩，此时可能已完全丧失感觉。
治疗选择AAOS推荐对于早期病例，以非手术治疗为主；而当出现正中神经失神经支配的症状时，如持续麻木、感觉丧失等，则应考虑积极的手术治疗。
若经过2～7周的非手术治疗后症状无改善，可以考虑更换另一种非手术治疗方法或直接进行手术。但值得注意的是，手术同样适用于早期腕管综合征的治疗，具体取决于患者的选择。
CTS的干预手段多样，根据AAOS指南，制动、糖皮质激素注射以及手术松解都被证实为有效方法，并获得了强烈推荐。虽然其他口服药物或理疗方法也能缓解症状，但证据支持力度较弱。此外，松解术后无需常规制动。
支具制动腕管综合征存在自愈可能。一项多中心研究显示，2%的患者在未经任何治疗的情况下，休息0~5个月后临床症状得到改善。手腕夹板或支具通过保持手腕中立位置，有助于防止长时间弯曲或伸展，从而降低腕管压力。
夹板通常在夜间佩戴，也可连续佩戴。夜间夹板的使用可以减轻症状严重程度并改善正中神经传导。然而，全时佩戴夹板虽然能改善神经传导，但可能无法更有效地缓解症状。
夹板被证实能有效减轻CTS症状，可能延缓或避免轻度症状患者的手术需求。尽管一些证据显示其疗效不及手术，但与单次糖皮质激素注射相比，夹板在6个月时能产生相似的效果，且起效时间稍长。
注射激素糖皮质激素注射与安慰剂相比，能有效减少CTS主观症状，持续时间可达~3个月。当夹板与糖皮质激素注射联合使用时，症状持续时间3个月且无感觉障碍，可能预示着对非手术治疗的长期反应。
（）注射技巧与路径通常的糖皮质激素注射入路包括腕管近端和远端。研究显示，这两种入路在缓解疼痛和恢复功能方面效果相似，但远端入路在神经传导评估上表现更佳。此外，超声引导的面内注射相比直接注射糖皮质激素，可能更为安全有效，这一观点得到了一项荟萃分析的支持。
在剂量和剂型方面，常用的激素药物有倍他米松、甲泼尼龙和曲安奈德等。一项随机双盲试验表明，注射不同剂量的甲泼尼龙（20mg、40mg、60mg）在年后随访时，疗效并无显著差异。然而，大剂量组的患者在保持无症状方面时间更长。综合考虑激素的潜在毒副作用，低剂量激素注射被推荐为更佳选择。同时，局部麻醉注射剂如盐酸普鲁卡因和利多卡因可作为类固醇注射剂的有效辅助。
需要注意的是，第二次注射激素并不带来显著的额外临床收益。因此，根据uptodate的建议，糖皮质激素注射治疗CTS的频率应限制为每6个月每手腕不超过一次。对于两次注射后症状复发的患者，建议考虑其他非手术治疗方法或手术评估。
此外，手术也是治疗CTS的重要方式之一。传统的腕管切开松解减压术（OCTR）已被证实有效，并常采用2~3cm的小切口进行。该手术通过切开腕横韧带并探查腕管，以发现并处理任何潜在的解剖异常或占位性病变。对于神经鞘增厚的情况，会同时切除神经外膜以减轻神经压迫。多项随机对照研究及综述显示，OCTR手术的成功率高达70%~95%，且小切口技术在术后功能恢复、疼痛减轻以及复发率方面均显示出显著优势。内镜下腕管松解减压术（ECTR）作为一种新兴的手术方式，近年来备受瞩目，其可采用单入路或双入路等多种技术路径。尽管ECTR和传统的腕管切开松解减压术（OCTR）在疗效上被报道为相当，但有研究指出ECTR的并发症发生率相对较高，这可能与手术医生需要更多的学习投入有关。
术后常见的并发症包括腕横韧带离断不全、瘢痕相关问题、神经损伤（如尺神经、正中神经支配区的感觉异常）、掌浅弓损伤，以及复杂性局部疼痛综合征等。
对于腕管切开松解减压术（OCTR），其核心是通过小切口技术来释放腕管内的压力。具体而言，医生会使用一个纵向的手掌切口，该切口起始于Kaplan主线近端，并向近端延伸2~5cm，从而允许腕横韧带在直视下被可视化。通过提起组织，可以识别韧带的更近端部分，并在直视下进行切开松解，以实现有效的减压。图3展示了Kaplan主线的绘制方法，它起始于拇指和食指之间的指间皱襞的顶点，向手的尺侧延伸，并与手的中间折痕保持平行。这种技术改进了暴露方式，降低了重要结构受伤的风险，同时避免了手掌根部留下较长的疤痕。此外，通过保持掌筋膜在腕横韧带的近端部分完整，减少了术后切口的疼痛。
接下来，我们讨论了内镜下腕管松解减压术（ECTR）的治疗适应证。在决定是否进行ECTR时，必须仔细评估正中神经的返支受压情况，以及大鱼际肌的萎缩程度和肌电图结果。对于那些大鱼际肌严重萎缩、肌力为0～级且肌电图显示失神经支配电位的患者，术后恢复可能困难，因此在手术前需要充分向患者解释相关风险。
此外，双入路技术（Chow法）也是一种重要的ECTR手术方式。它需要在腕管近侧和远侧各切开一个约cm的小切口，并在内镜的引导下，使用小钩刀切开屈肌支持带。这种技术能够更有效地进行腕管松解和减压。图4展示了双入路ECTR的技术细节。其中，HH代表钩骨钩，KL表示Kaplan线，而TCL则指腕横韧带。在双入路技术中，医生会在腕管近侧和远侧各切开一个约cm的小切口，并借助内镜的引导，使用小钩刀仔细切开屈肌支持带，从而实现更有效的腕管松解和减压。
相比之下，单入路ECTR（Agee法）仅需在腕管近侧切开一个小切口。在内镜的辅助下，医生会运用特殊切刀来松解屈肌支持带。目前，多项研究显示ECTR相较于传统的OCTR手术确实具有显著优势。这主要是因为ECTR在松解屈肌支持带的同时，保留了正中神经表面的覆盖组织，从而缩短了术后恢复时间并降低了近期复发率。然而，在远期疗效和并发症发生率方面，两种手术方式并未显示出统计学上的显著差异。总体而言，手术方法的选择主要取决于外科医生的经验和个人偏好。