原创努尔巴哈尔医学界心血管频道
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持续的打嗝虽然很少见，但偶尔也可能是常见的严重病理的征兆。
急性冠状动脉综合征（ACS）可表现为非典型症状，尤其是女性和老年人[1-3]。打嗝虽然看似微不足道的症状，在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（通常需要经皮冠状动脉介入治疗）的患者当中首次表现为打嗝的很罕见。
据我们所知，我们报告第一例以打嗝为症状的冠脉三支冠脉病变，需要冠状动脉搭桥（CABG）术[4-10]。通过本案例，我们旨在指导那些经常遇到良性症状但存在严重疾病患者的的急诊科医师。
病例报告
患者男性62岁，既往有高血压、2型糖尿病及脑血管病史，因“持续打嗝1周”为主诉就诊于急诊科。患者入院前5医院，给予巴氯芬和奥美拉唑等保护胃黏膜、抑酸等治疗，但患者上述不适仍未缓解，伴有呼吸急促、间歇性烧灼性胃痛，患者进一步诊治就诊于我院。
入院时查体：体温36.7℃，心率79次/分，血压/mmHg，心肺腹查体未见异常，胸部X线未见异常，心电图显示窦性节律，aVL导联出现Q波和T波倒置（图1）。
入院时高敏感肌钙蛋白I为ng/L，8小时后ng/L（正常：2.5-53.48ng/L），确诊为NSTEMI。患者开始服用阿司匹林、替格瑞洛片、阿托伐他汀、贝那普利、皮下注射依诺肝素，第二天准备行冠脉造影术。为治疗打嗝，开始服用氢氧化铝、氢氧化镁和泮托拉唑，但仍未缓解。
冠脉造影术提示严重的三支血管病变，包括右冠状动脉近端（RCA）狭窄90%（图2），左主冠状动脉开口狭窄60%-70%，左前降支（LAD）近端至中段狭窄80%-90%（图3），左回旋支（LCX）90%狭窄，回旋支第一和第二钝缘支分别有80%和90%的狭窄病变。
根据患者病情及冠脉病变，最后决定为于心外科行冠脉搭桥术。在转心外科行冠状动脉搭桥术期间，患者经内科治疗后胃烧灼样疼痛不适和呼吸气促较前明显改善，但打嗝没有持续改善。在他住院的第三天，行冠脉搭桥术，术后患者病情平稳，打嗝完全缓解，再未发作。
图1窦性节律，aVL导联出现Q波和T波倒置
图2右冠状动脉近端（RCA）狭窄90%
图3LAD近中段狭窄80%-90%
讨论
打嗝可能与多种病因有关，通常是自限性的，无需干预即可自行解决。然而，在某些情况下，打嗝也可能是持续性的或难以处理的。
此类病例已被报道与中枢神经系统疾病或损伤（如卒中、肿瘤、帕金森氏病、多发性硬化症等）、手术和药物（如麻醉剂、化疗、阿奇霉素、导管消融等）、胃肠紊乱（如胃食管反流疾病、幽门螺杆菌、食道肿瘤等），以及心肌缺血有关[11-13]。
一般来说，这些打嗝可以通过治疗潜在的原因来控制[4-11]。打嗝是心肌缺血的一种不典型症状，特别是侵犯RCA和下壁心肌时[4-10]，这被认为是由于心肌缺血损伤，激活了反射弧传入肢体，包括迷走神经、膈神经和交感神经。
在这种情况下，我们怀疑膈神经由于支配心包而受到刺激，而迷走神经也可能由于邻近下壁心肌缺血而受到刺激[8,11,12]。
Krysiak等报道[8]一例接受择期冠脉造影术从而缓解劳力引起的反复打嗝和胸骨后疼痛患者。虽然进一步的评估发现LAD和RCA有严重的病变，但仅对闭塞的RCA进行支架置入术后，打嗝症状完全消失。
Buyukhatipoglu等[5]描述两例与冠状动脉疾病相关的慢性打嗝和非典型性胸痛，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后症状缓解。Davenport等[6]描述了一个心肌缺血的唯一症状是打嗝的患者。Zhang等[10]报道一例使用可卡因的患者，患者表现为左侧胸痛，接受PCI至RCA中段，随后出现支架内血栓形成相关的打嗝。Shaikh等[9]报道一例因糖尿病足和打嗝而入院的败血症患者。
在常规检查中，心电图显示下壁导联ST段抬高，后来发现RCA中段完全闭塞，LAD中段80%狭窄，因他未接受支架植入术，给予药物保守治疗。
在另一篇有趣的报道中，Gao等[7]描述一例患者入院时出现多种腹部症状，最终发展为打嗝和几次室性心律失常，需要除颤，后来发现这与急性LAD血栓有关。
该患者对药物治疗（包括巴氯芬、奥美拉唑、氢氧化铝、氢氧化镁和泮托拉唑）无任何效果，通过ACS的适当治疗得到永久性改善。
上述心肌缺血引起的打嗝有多种表现。大多数报道的病例是以常规检查或相关症状诊断为ACS，而不是做出单纯以病因为导向的打嗝治疗决策。
在我们的病例中，根据患者的年龄、危险因素和相关症状（胃烧灼样疼痛、劳力性呼吸困难、打嗝），我们进一步评估其持续打嗝是否与心肌缺血有关。
鉴于ACS不容漏诊，本病例强调了ACS检查对所有持续打嗝患者的重要性，特别是那些更可能有非典型心绞痛表现（呼吸困难、胃灼热、疲劳和恶心/呕吐）的患者[9,14]、老年人和ACS的高危人群。
结论
打嗝虽然通常是良性、自限性的，但可能会持续较长的时间。在这种情况下，虽然持续打嗝很少见，但可能是ACS等常见的严重疾病的征兆，特别是在侵犯RCA和下壁心肌时。
考虑到ACS相关的发病率和死亡率，进一步评估ACS持续打嗝需要谨慎，尤其是在老年患者和有相关危险因素的患者中。打嗝治疗应解决基础病因，如心肌缺血。
参考文献
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：努尔巴哈尔
原标题：《别漏诊！打嗝也是急性冠脉综合征的临床表现？》