??作者单位：医院超声科韩凌
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病理概要
病人男性50岁，30年前患者外伤后发现右侧小腿中段胫骨前出现肿物，约1X2cm大小，无疼痛、红肿，未影响生活，未进行检查治疗。1年前上述肿物迅速增大，质地硬韧，肿物突出皮肤表面，凹凸不平，边界清楚，活动度可，呈哑铃状向外膨胀性隆起，皮肤表面可见肿物呈多灶性，严重影响患者肢体形态及功能。为求进一步治疗，遂要求来院手术治疗。
右小腿见一肿块，约15X7cm大小，质硬韧，轻压痛，边界清楚，皮肤表面可见肿物呈多灶性，肿物突出皮肤，左侧未见明显异常。
MRI：
MRI：右小腿中段前方软组织块影，考虑神经纤维瘤可能大。
02
超声引导下穿刺过程
超声引导下右侧小腿不均质回声团块穿刺活检记录：
患者平卧位，彩超下选择穿刺点，常规碘伏消*后铺孔巾，以盐酸利多卡因局部浸润麻醉，以18G穿刺针在彩超引导下进针至右侧小腿不均质回声团块内，取出组织条4条，放入福尔马林液中固定，送病理。
全部操作经过顺利，患者无不适反应。
经压迫止血30分钟后复查，穿刺部位超声检查无明显出血征象，患者无明显不适，生命体征平稳，嘱返回病房密切观察穿刺部位。
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病理结果
神经鞘瘤.
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病理讨论
神经鞘瘤作为神经系统的良性肿瘤，其分布较为广泛，可发生于任何部位，以头颈和后纵隔多见，常发生在脊神经根和较大的周围神经，发生于四肢者文献报导较少。好发年龄20---50岁。肿瘤多有较为明显的包膜光带回声．生长缓慢．极少发生恶变，一般多单发。瘤体大多位于深部神经周围，而将该部位的动脉推向浅外侧，形成动脉与静脉分离现象，非常有助于神经鞘瘤的诊断。瘤体易出现坏死、出血、囊性变，在肿瘤内可见小的无回声区，发生钙化可见斑点状强回声呈簇状或云团状改变电较多见。如能探到神经可见其在肿瘤边缘进入肿瘤内是确立神经鞘瘤的重要征象，（瘤体边缘存在与肿块相连的“鼠尾状”低回声神经干是其重要的特征）。
诊断四肢神经鞘瘤时还应注意与神经纤维瘤相鉴别。颈部神经鞘瘤与神经纤维瘤鉴别已有过报导，应从以下几方面鉴别：
①神经鞘瘤来源于神经外胚叶Schwann细胞，神经纤维瘤来源于Schwann细胞和属于神经结缔组织的纤维母细胞。因此，两种肿瘤的类型是不同的。
②神经鞘瘤一般单发，凡见多发者大多系神经纤维瘤。
③神经鞘瘤可见明显包膜线，而神经纤维瘤则多无包膜线。
④神经鞘瘤易发生出血、坏死、囊性变，无囊性变时其内部回声一般较均匀，神经纤维瘤较少有出血及囊性变，瘤体内部回声不均匀。
⑤神经鞘瘤后方回声多数有增强效应，神经纤维瘤则无。
超声误诊或未明确诊断病例，主要与超声表现特征不明显、检查者认识不足以及仪器调节不当等有关。此外，囊肿型神经鞘瘤部位特殊，较难观察到其与神经的关系，检查者思维定式首先考虑常见多发疾病，容易误诊。
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手术过程
麻醉成功后，患者取仰卧位，右大腿上段备气囊止血带。右下肢常规消*铺巾。止血带控制下开始手术。以右小腿中段内侧肿物为中心，做长约15cm的梭形切口，探查见肿物包膜完整，表面有大量血管迂曲增生，起源于隐神经，隐神经被包裹其中，大小约10cm×4cm×3.3cm。前侧与胫前肌肉相连，后内侧与胫后肌肉相连，深部与胫骨内侧面紧贴。分离周围组织，基底连骨膜组织从骨质上完整切除，连带薄膜完整切除肿物。松开止血带，术口仔细止血，彻底冲洗。术口放置输血器制作的8侧孔引流管一根，按筋膜层、皮肤层逐层缝合术口。麻醉满意，手术过程顺利，解剖清晰，术中无误伤，清点器械敷料无误。术中输液量ml，失血量约20ml，无尿管未见尿量。术毕，血压/85mmHg，脉搏70次/分，血氧饱和度99%，安全送回病房.
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