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女子患甲状腺癌,竟被保险公司已在多家投保 [复制链接]

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近年来,全球甲状腺癌的发病率呈快速上升趋势,据国家肿瘤学资料登记中心统计,我国甲状腺癌的增长率为20%。有数据显示甲状腺癌发病率是10前的3倍,尤其一些沿海地区的县市上升趋势更明显。我国甲状腺癌新发病例数占全球新发病例的15.6%,死亡数占13.8%。年中国肿瘤登记数据显示,全国甲状腺癌发病率4.12/10万,男性1.93/10万,女性6.42/10万。

案例详情:

老家在东港市城镇里一个小村庄的林丽莲(化名)一家都是租住在城县里,两个孩子在读高中和初中,而丈夫在县城里的一家工厂里上班,林丽莲则是在租房四周摆地摊来维持生活。由于没有购买社保,一直担心自己生病的话,会让自己本来就不富裕的家庭雪上加霜。

年2月,林丽莲(化名)与某保险公司签订了一份“某款终身寿险”保险合同,该合同附带“某款重大疾病保险”,重大疾病基本保险金额为8万元,合同生效后,林丽莲依约定向保险公司支付了保险费元。

年7月份,林丽莲的身体觉得很不舒服,医院做详细地检查,经确诊为右侧甲状腺癌,医院进行了甲状腺切除手术。等到病情痊愈后,林丽莲向某保险公司提出理赔申请,年4月份,某保险公司以林丽莲在多家保险公司投保和健康体检未如实告知为由拒绝理赔。

双方观点:

林丽莲认为:我与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间,在被诊断患有右侧甲状腺癌之后,做了甲状腺根除手术。病情痊愈之后,就向某保险公司提出了理赔申请,但是某保险公司对我的理赔申请发出拒赔通知书。另外,体检报告上仅仅是“甲状腺右叶低回声结节0.8×0.8cm”与“甲状腺癌”是两回事,故不存在隐瞒事实的情况。法律并未限制不能在多家保险公司投保,我认为某保险公司拒赔理赔不合理,请求法院判决某保险公司按照合同约定赔付保险金8万元。

保险公司认为:我司在审核时,经过调查发现林丽莲在与本公司签订保险合同时,已在多家保险公司投保,却并未如实告知。林丽莲医院做过体检,其体检甲状腺彩超检查小结处有注明为:右叶低回声结节0.8×0.8cm。对此,本公司做出拒赔决定,解约不退款。

在投保时针对某款寿险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知,被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是:某保险公司是否因林丽莲没有如实告知体检报告“右叶低回声结节0.8×0.8cm”及在多家保险公司投保而免除赔偿责任。

法院观点

法院认为,某保险公司应根据保险合同来履行支付保险费的义务。理由如下:

第一,依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>》第五条的规定,保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。体检单中的甲状腺彩超检查小结处只是有注明为:“右叶低回声结节0.8×0.8cm”,从专业的医学角度来说,并无临床症状,不能视为疾病。只是简单地描述为“右叶低回声结节0.8×0.8cm”。作为非医学专业的普通老百姓,并不能确定自己检查出甲状腺处有结节就是患有甲状腺疾病。

第二,依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>司法解释(二)》第六条的规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的,保险合同中健康告知条款对于甲状腺疾病疾病并未界定清楚和明确说明具体病种。

第三,保险公司不应利用投保人的如实告知义务来免除自身“健康体检“的责任。林丽莲的体检报告时间是年6月,与某保险公司签订保险合同的时间是年2月,某保险公司提交体检报告的时间是林丽莲申请后的审查阶段,即年7月末。

第四,依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,被保险人告知的事实应该足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率。这项规定表明,如实告知义务的内容应该是重要事项,而不是所有与目标相关的事项。

林丽莲投保的是某终身人寿保险(万能型)附带某重大疾病保险的保险种类具有理赔性质,理财类型的保险是保障和投资功能集于一体的产品,法律上并没有对在多家保险公司投保作作为禁止规定,林丽莲没有如实告知在多家保险公司投保并不能作为保险公司拒绝赔偿的理由。

第五,对于林丽医院做过体检的事实进而作出拒赔的决定。

依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定:“保险人有权解除合同,但解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

保险合同生效日期为年2月,某保险公司取得林丽莲健康检查报告,得知甲状腺结节患病时间为年7月末,某保险公司给出拒赔结果并告知林丽莲解除保险合同的日期为年4月,已超过法定解除期限30天,即使认定林丽莲作为投保人没有履行如实告知义务,某保险公司也必须按照上述法律规定向林丽莲赔付保险保额。

综上所述,某保险公司于本判决生效之日起给付林丽莲保险金8万元。

慧哥思考

关于在多家保险公司投保,这个在法律上并没有作出禁止性的规定,再加上林丽莲在某保险公司投保的“某终身寿险(万能险)”附带“某款附加重大疾病险”是具有理赔性质的,这与在多家保险公司投保的险种并不冲突。

体检报告最好是某保险公司在林丽莲投保前,医院做的为准。某保险公司调取林丽莲的体检报告时间已经超过半年,以此体检报告结果作为拒赔理由是不合理的。

林丽莲的年6月的体检报告中记载的甲状腺右叶低回声结节,指的是B超检查下,甲状腺的右叶可以发现一个甲状腺结节。经b超检查,该结节形成低回声,即甲状腺组织正常回声较低。

甲状腺癌是一种源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,也是最为常见的头颈部恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1%左右。大多数甲状腺癌没有早期症状,甲状腺分化型癌症包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌,在发病初期并无症状。很少有人还会有Horner综合征,在交感神经损伤之后,病人会有侧面不出汗,眼球内陷,眼睛变小的表现。少量的髓样癌会出现腹泻、心悸、面部潮红等症状。

这就说明了甲状腺右叶低回声结节与甲状腺癌完全是两回事,对于非医学专业的普通人士来说,她怎么知道自己的体检报告上是患甲状腺癌呢?这不是欺负普通人不懂医学知识吗?

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