股外侧皮神经综合症

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超声引导下神经阻滞 [复制链接]

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颈丛阻滞

颈丛解剖

颈丛由C1-4颈神经前支组成,位于胸锁乳突肌上部的深方,中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。

颈丛的分支有浅支和深支,浅支亦称为颈丛皮支。

颈浅丛(颈丛皮支)

解剖分布:

胸锁现突肌后缘中点附近穿出,位置表浅,散开行向各方,

主要分支:

1.枕小神经lesseroccipitalnerve(C2)

2.耳大神经greatauricularnerve(C2、3) 

 3.颈横神经transversenerveofneck(C2、3)
  

4.锁骨上神经supraclavicularnerves(C3、4)

=

颈深丛阻滞方法

三点法-----每点注药3~4ml,0.5%~~0.75%罗哌卡因

患者去枕平卧,头偏向对侧,双上肢自然平放于身体两侧。

C2穿刺点:乳突尖下方1.5cm,向后0.7~1.0cm,胸锁乳突肌后缘,相当于下颌角水平。

C4穿刺点:嘱患者作抬头运动,显露胸锁乳突肌,定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点,相当于甲状软骨水平。

C3穿刺点:C2与C4连线中点。

一点法

即在C4穿刺,即为C4横突,回抽无血或液体注药8~10ml

臂丛神经阻滞

臂丛解剖

臂丛的解剖可概括为“5根、3干、6股、3束、5支,5支”。

1,5根:即臂丛神经由颈5~8和胸1神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。

2,3干:由颈5~6合成上干,颈7单独为中干,颈8、胸1合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。

3,6股:上、中、下干各自分为前后两股,位于锁骨后。

4,3束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束。

5,各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:

1)腋神经:腋神经主要来自颈5神经根,支配三角肌,功能为外展肩关肩关节。

2)肌皮神经:主要来自颈6神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。

3)绕神经:主要来自颈7神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。

4)正中神经:主要来自颈8神经根,,支配前屈肌群,功能外屈屈腕和手指关节。

5)尺神经:主要来自胸1神经根,,支配手部内在肌群,负责手的精细动作。

臂丛神经阻滞的入路

1腋路2锁骨下入路3,锁骨上入路4,锁骨上入路(血管旁)5,肌间沟入路

适应症:

腋路臂丛阻滞主要适用于肱骨中段至指尖之间手术的麻醉和镇痛,但手术涉及上臂内侧时,应联合肋间臂神经阻滞。

并发症:

腋路臂丛阻滞相对安全,主要是避免血管内注药和局麻药中毒。

禁忌症:

穿刺部位感染以及穿刺路径无法避开血管,是禁忌实时超声引导腋路臂丛阻滞。

药物:推荐使用0.33%~~0.5%罗哌卡因15~20ml。

适应症:

锁骨下臂丛阻滞主要适用于肱骨中段至指尖之间手术的麻醉和镇痛,但手术涉及上臂内侧时,应联合肋间臂神经阻滞。

并发症:

有血管、臂丛损伤、气胸等。经典入路,由于内侧束靠近动脉后内侧,常会出现组织效果不佳。

禁忌症:

穿刺点有感染或患者拒绝时应避免实施锁骨下臂丛阻滞。

药物:推荐使用0.25%~~0.5%罗哌卡因20~30ml。

适应症:

锁骨上臂丛组织主要适用于肩部、近端肱骨等部位手术的麻醉和镇痛,在一定程度上可以完全代替肌间沟部臂丛阻滞。

并发症:

有锁骨下动脉损伤、臂丛损伤、气胸等,膈神经阻滞较少见。

禁忌症:

注射部位感染或有蜂窝织炎的患者,肺储备较差的患者,例如气胸,有肺叶切除史者,禁忌实施锁骨上臂丛阻滞,对侧膈神经麻痹的患者也应谨慎使用。

药物:推荐使用0.33%~~0.5%罗哌卡因15~20ml。

适应症:

肌间沟臂丛阻滞主要是用于肩部,远端锁骨,肩锁关节和近段肱骨等部位手术的麻醉和镇痛。

并发症:

膈神经阻滞、霍纳综合征、喉返神经麻痹、血管损伤,气胸、椎管内注药、神经损伤,局麻药中毒的等。

禁忌症:

严重的凝血功能障碍和穿刺部位感染;双侧肌腱沟阻滞;对侧已经存在膈神经损伤或麻痹;对侧气胸、对侧严重肺功能障碍,对侧肺叶切除术,局麻药过敏;患者拒绝等。

药物:推荐使用0.33%~~0.5%罗哌卡因15~20ml。

肋间臂神经阻滞

肋间臂神经解剖

肋间臂神经主要来源于第2肋间神经外侧皮支,也有部分第3肋间神经外侧皮支加入。走行于肋间内肌和肋间最内肌之间,至胸骨旁7.5~10cm近腋前线附近穿过肋间肌和前锯肌至胸小肌的深面,在前锯肌和胸小肌之间向外延伸,由胸小肌外缘进入腋窝,由背阔肌的外缘进入上臂,支配腋窝和上臂内后侧皮肤感觉。

适应症:

肋间臂神经阻滞主要适应于腋窝和上壁内后侧区手术的麻醉和镇痛,如腋下淋巴结清扫术等,也可用于乳腺等手术引起的肋间臂神经痛的治疗,联合B臂丛阻滞可适用于整个上壁手术的麻醉和阵痛。

并发症:

除神经损伤、局麻药过敏、阻滞效果不全等并发症外,胸小肌下肋间壁神经阻滞时还存在气胸风险,进针时应注意穿刺针的位置,使针尖清晰暴露于超声图像内,以免穿刺过深。

禁忌症:穿刺点有感染、脓肿、患者拒绝等。

药物:使用0.25~0.5%的罗哌卡因3~5ml。

胸椎旁间隙神经阻滞

适应症:

单次胸椎旁阻滞主要适用于胸部和背部、肩胛部手术的急慢性疼痛,例如肋骨骨折固定术、乳腺癌根治、开胸手术,肩胛骨内固定术等。胸椎旁阻滞还可用于胸壁、上腹壁和背部的疼痛治疗,如炎性、带状疱疹和肿瘤综合征等,联合腰椎旁阻滞技术还适用于腹部手术的麻醉和术后镇痛,如肝脏手术、胆囊手术、疝气手术等。

并发症:

低血压、胸膜损伤、高位硬膜外麻醉和全脊麻、脊髓损伤和神经内注药、血管损伤和局麻药中毒。

禁忌症:

严重的凝血功能障碍穿刺部位感染和患者拒绝时行超声引导椎旁间隙阻滞。

药物:

常使用0.25%~0.5%的罗哌卡因,单点注射每次10~20ml,多点注射每个脊髓阶段5ml可获得良好的镇痛效果,且没有发生局麻药相关并发症.。

腰丛神经阻滞

股神经阻滞

股神经解剖

股神经起源于L2~L4脊神经前支的后股,是腰丛最大的分支,骨神经在腰大肌内汇聚并在其外缘穿出,与腰大肌和髂肌之间下行,并发出分支支配该肌。股神经在腹股沟中点稍外侧,腹股沟韧带深部和股动的外侧进入股部。在腹股沟韧带下方分出数个的分支,其中肌支支配缝匠肌,股四头肌和耻骨肌,皮支分布于大腿和膝关节前面皮肤,并移形为隐神经,支配髌骨下方、小腿内侧和足内侧皮肤。股神经还发处分支支配髋关节,膝关节及踝关节的运动和感觉。

适应症:

股神经适用于大腿前侧膝部和小腿内侧部以及踝部内侧部手术的麻醉和镇痛,联合闭孔神经,坐骨神经和股外侧皮神经适用于整个下肢手术的麻醉和镇痛,如全膝置换及交叉韧带修补术,股骨颈骨折,下肢皮肤移植,下肢血管手术等。

并发症:

股神经位置表浅超声下易分辨,因此股神经组织相对安全少见的并发症有神经损伤,股动脉损伤、血肿、局麻要中毒,阻滞失败等。

禁忌症:

局麻药过敏、穿刺部位感染,以及拒绝阻滞的患者禁忌行超声,引导股神经阻滞,凝血功能障碍股神经损伤的患者应仔细评估并谨慎实施。

药物:推荐使用0.25%~~0.5%的罗哌卡因15~20ml。

骶丛神经阻滞

适应症:

骶丛阻滞可为髋关节手术的麻醉和术后镇痛提供良好的组织效果,也可以用于股后部手术,小腿部分手术,足部手术、会阴部手术,臀部手术的麻醉和术后阵痛,也可联合腰丛阻滞用于整个下肢和髋关节手术的麻醉和镇痛。

并发症:

除一般穿刺并发症外,值得注意的是坐骨大孔深部及盆腔进针不易过深,避免进入盆腔引起肠道等脏器的损伤,注射部位血管比较丰富,主要时应反复回抽,以防止麻药注入血管引起局麻药中毒,此处坐骨神经粗大,获得易感后因稍推针才可注药,以防神经内注药。

禁忌症:

症穿刺部位有感染的患者或有严重凝血功能障碍的患者。

药物:

局麻药的浓度和剂量对坐骨神经组织的时间和效果的影响研究较少,尚无明确定论,临床中我们常使用0.2%~0.5%的罗哌卡因15~20毫升可获得良好的阻滞效果,且无显著的药物相关并发症。

坐骨神经

腘窝坐骨神经阻滞

能为膝以下隐神经支配区域以外部分提供麻醉和镇痛,用于小腿、踝、足的手术,膝关节手术术后镇痛

能够在皮下阻滞坐骨神经是腘窝阻滞法主要优点,感觉阻滞的范围与臀下入路基本相同

胫神经和腓总神经分叉处与腘窝皮肤横纹的距离变异较大

适应症:

坐骨神经阻滞可适用于除足内侧外整个足部以及外踝等部位的麻醉和术后镇痛,也包括下肢及慢性疼痛的治疗,联合隐神经阻滞等可用于膝关节以下部位手术的麻醉和术后阵痛,你可联合腰丛阻滞作为髋关节、股骨以及膝关节手术的麻醉和术后疼痛。

并发症:

坐骨神经阻滞相关并发症,主要有穿刺部位出血,神经损伤,局麻药中毒等这些并发症较为罕见,而超声的应用增加了神经、血管和麻醉药物的可视性,进一步降低的这些并发症发生率。

禁忌症:

穿刺部位有感染或者拒绝性超声,引导坐骨神经阻滞,严重凝血功能障碍和坐骨神经损伤的患者则为相对禁忌症。

药物:

临床中常使用0.25%~0.5%的罗哌卡因剂量20~30ml,可获得良好的阻滞效果,且无显著药物相关并发症。

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